Кожен четвертий заклад не зможе підписати договір з НСЗУ?

Однією з вимог для контрактування з НСЗУ у 2021 році є наявність сертифікатів доступності для маломобільних груп населення. Але в цілому з цим завданням впоралися лише 75% КНП, які надають первинну, вторинну та інші види медичної допомоги, а в деяких областях — лише 50% закладів первинки, тож і підписання договорів – під загрозою. Куди підуть пацієнти, якщо лікарні залишаться без фінансування?

Заклади тотально не відповідають новим вимогам

ВЗ Чи стала така вимога несподіванкою для закладів охорони здоров’я, через що вони не змогли вчасно підготуватися?

Світлана ОСТАШКО, аналітик з питань охорони здоров’я Всеукраїнської організації органів місцевого самоврядування «Асоціації міст України»

– Вимоги до надавачів послуг за ПМГ, серед яких вказано й вільний доступ до будівель для людей з інвалідністю, затверджено ще постановою Уряду від 28.03.2018 року №391. Хоча нові Державні будівельні норми набрали чинності лише з квітня 2019 року. При цьому в Порядку укладення, зміни та припинення договору про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій, затвердженому постановою Кабінету Міністрів від 25. 03. 2018 р. № 410 вказано, що скановану копію документу, який підтверджує доступність будівель, медичні заклади можуть не надавати до кінця 2020 року. Цей час минув. Але торік Асоціація опитувала громади-члени АМУ, в яких проживає 80% населення, і з’ясувала, що рівень їх готовності до виконання згаданої вимоги надзвичайно низький. На те існують абсолютно об’єктивні причини. Передусім аби заклад отримав відповідний сертифікат, йому потрібно передбачити кошти на технічне обстеження будівель, замовити експертизу, яку проводять ліцензовані експерти. Якщо це центр ПМСД, то має бути обстежене не одне приміщення, а й окремо розташовані сільські амбулаторії, ФАПи, пункти здоров’я. В одного центру ПМСД таких підрозділів може бути від 5 до 10 – залежно від кількості населення на території, яку вони обслуговують. Тож експерт має обстежити всі «точки», за експертизу кожного підрозділу – окрема оплата і сертифікат відповідності ДБН. Та оскільки практично всі заклади охорони здоров’я на селі і навіть у містах побудовані в «глибоко» радянський період, наразі майже всі вони не відповідають новим ДБН, зокрема й щодо інклюзивності. Тож зрозуміло, яким буде вердикт експертів – реконструкція або й перебудова!

Потрібен час і гроші

ВЗ Тобто все впирається в гроші?

– У час і гроші. Громади порахували: лише на технічне обстеження одного центру ПМСД, до складу якого входить до 10 підрозділів, потрібно від 100 до 150 тис. грн. Після цього потрібно замовити проєктно-кошторисну документацію на капремонт, реконструкцію чи перебудову приміщень (залежно від висновку експерта), а така документація коштує в рази більше, ніж саме обстеження. Тобто це знову додаткові витрати з місцевого бюджету. Ну й звісно, що на реконструкцію чи перебудову також потрібні значні кошти. Натомість бюджетна спроможність громад різна. Якщо це велике місто, воно швидше може вишукати необхідні ресурси, а сільські громади мають невеликі бюджети, для них це значні витрати. Тому Асоціація наполягає на тому, що в такий спосіб порушується принцип загальнодоступності медичної допомоги та інших послуг у сфері охорони здоров’я для населення.

ВЗ Сам заклад не може провести експертизу та перебудувати свої приміщення за кошти, отримані від НСЗУ?

–Ні. Бо у специфікаціях ПМГ чітко прописано, на що можуть бути витрачені кошти НСЗУ (надання медичних послуг, закупівля ліків, зарплата персоналу тощо). Натомість утримання закладів – це повноваження органів місцевого самоврядування. І якщо ті не забезпечать умов інклюзивності, заклади залишаться без договорів, населення — без меддопомоги, медики – без зарплат. Що робити далі? Тож оцінивши реальну ситуацію, наша Асоціація в листопаді минулого року звернулася до Прем’єр-міністра України та МОЗ із проханням відтермінувати подання сертифікатів до кінця 2021 року. Однак відповідь була наступною: норма передбачена і повинна бути виконана у визначений постановою термін. Хоча ДБН передбачає: якщо немає змоги виконати згадану вимогу, можна скористатися принципом та званого розумного пристосування. Тобто на період, доки здійснюються всі роботи щодо забезпечення інклюзивності, за погодженням з громадськими об’єднаннями осіб з інвалідністю, заклади охорони здоров’я можуть вдатися до тимчасових заходів, наприклад, облаштувати пандуси та розширити дверні входи. Така можливість передбачена Законом України «Про основи соціальної захищеності осіб з інвалідністю». Ми запропонували цей варіант Уряду, однак не знайшли підтримки.

Лікарням уже відмовляють у підписанні договорів

ВЗ Вторинна ланка постраждає менше?

– Зрозуміло, що готовність закладів вторинного й третинного рівня в цьому плані трохи вища, оскільки у них завжди вкладалося більше коштів, особливо якщо врахувати, що в рамках проєкту «Велике будівництво» здійснюється оновлення та реконструкція 260 опорних лікарень — там уже належним чином обладнані під’їзди, входи, коридори, санвузли тощо. Але й на вторинному рівні до 1 квітня не буде 100% готовності забезпечити інклюзивність медичних закладів. Теоретично прогнозується за даними дашбордів НСЗУ, що на кінець терміну підписання договорів з НСЗУ (станом на 20 березня) таким вимогам відповідатимуть 97 % закладів. Однак прогнози — справа невдячна (на разі в багатьох областях відповідність первинки – на рівні до 65%, вторинки – 75 %). Та якщо оптимістичні прогнози й збудуться, то що робити мешканцям, котрих обслуговують решта закладів? Наразі маємо факти, коли через невідповідність вимогам НСЗУ лікарням уже відмовляють у підписанні договорів.

Навіщо платити двічі?

ВЗ Останнім часом говорять про те, що можливе відтермінування вимоги на декілька місяців. Це вихід?

– Пропонується внести зміни в постанову, а саме: з 1 січня до 30 червня 2021 року лікарні мають подавати скановану копію сертифікату, що підтверджує їх доступність для осіб з інвалідністю та інших маломобільних груп населення відповідно до будівельних норм і правил ( виданий фахівцем з питань технічного обстеження будівель та споруд, який має відповідний кваліфікаційний сертифікат), або скановану копію документа, який підтверджує доступність входів, виходів і шляхів руху до будівлі та приміщення. Тобто заклади, які відповідають новим нормам ДБН, подадуть копію сертифікату, інші можуть подати лише скановану копію документу, який підтверджує доступність входів, виходів і шляхів руху. А з 1 липня 2021 року заклади знову мають обов’язково подати скановану копію документа, що підтверджує їх доступність. Однак, на нашу думку, це не вирішує проблеми, а лише спонукає до її формального розв’язання. Більше того, виходить, що заклад охорони здоров’я має спочатку витратити гроші, аби отримати сертифікат на доступність входів-виходів, а потім ще раз на те, щоб таки провести повне технічне обстеження будівель і вже отримати «повноцінний» сертифікат. По-перше, це додаткові витрати. По-друге, формально вимога спонукає до формального її виконання, тож передбачаємо, що заклади будуть швидше «домовлятися» з експертами, ніж дбатимуть про реальну відповідність вимогам. Зрештою, виходить, що центральний орган виконавчої влади спотворює принцип інклюзивності. Тому ми як і раніше наполягаємо на відтермінуванні подачі сертифікатів відповідності до кінця 2021 року.

ВЗ Чи ж врятує цей рік, якщо не вистачило трьох?

– По-перше, йдеться вже не про 100% закладів, а лише про ті, які не встигли цього зробити. По-друге, торік громади зазнали непередбачуваних витрат на медицину у зв’язку з пандемією, і коштів у них дійсно не вистачило (а до запровадження децентралізації сподіватися можна було хіба що на субвенцію). У 2020 році з місцевих бюджетів було витрачено понад 10 млрд грн на придбання кисню, медичного обладнання, засобів індивідуального захисту, страхування медиків тощо. Особливе навантаження на них лягли в перші три місяці епідемії, коли державний бюджет лише «збирався із силами». До того ж органи місцевого самоврядування у 2020 році ще дофінансовували забезпечення лікарськими засобами хворих на цукровий діабет, Програму медичних гарантій (у середньому до 30% від потреби). Тому потрібно обирати пріоритети й усе робити поступово. Реформи проводять не заради самих реформ, а щоб послуги були більш наближені до населення, особливо медичні. Щоб не формально «дотриматися букви» документу, а зробити все на якісному рівні й при цьому ніхто не постраждав.

Принцип розумного пристосування – компромісний варіант

ВЗ Документ начебто й містить благородну мету – аби заклади охорони здоров’я нарешті стали доступними для мало мобільних груп.

– Якщо прийняти пропозицію «розумного пристосування», то ці групи не постраждають, а через рік проблеми взагалі не існуватиме. Якщо ж впертися й не підписати договори із закладами, то вони стануть недоступними для всіх пацієнтів, які там обслуговуються, а не лише для маломобільних груп. Якщо заклад не матиме фінансування НСЗУ, то взагалі не зможе надавати медичну допомогу. Подекуди це буде катастрофою! Складається враження, що через недостатнє фінансування центральні органи влади створюють умови, аби частина закладів охорони здоров’я в сільській місцевості припинила свою діяльність. В умовах, коли смертність перевищує народжуваність більш ніж удвічі, це неприйнятно.

«Штурмування» таких вимог не враховує реальної ситуації, зокрема, того, що нещодавно відбулася адміністративно-територіальна реформа. Відповідно до нового закону, старі райони вже не отримують фінансування і повинні передати заклади охорони здоров’я новим громадам, на території яких ті розміщені. І якщо на сьогодні ця лікарня не відповідає вимогам ДБН, але ще не передана на інший рівень, район вже не може, а ТГ ще не готова профінансувати відповідну експертизу та реконструкцію. І це лише одна з проблем, спричинена «новим поділом». Чиновники найвищого рівня постійно наголошують на тому, що утримання закладів і ще багато питань охорони здоров’я – це відповідальність виключно органів місцевого самоврядування. Однак це не зовсім відповідає вимогам законодавства. Держава не повинна умивати руки. До того ж постійно змінюються умови: спочатку запроваджено медичну реформу (на першому етапів областях створювали 5-6 госпітальних округів , згодом – один), а потім змінився адміністративно-територіальний устрій, тож на місцях змушені підлаштовуватися під такий «план» і нові правила гри ще більше ускладнюють ситуацію. Якщо виникає місцева проблема, то її дійсно найкраще може зрозуміти й вирішити громада. Але якщо це не поодинокий випадок, а глобальна проблема, то її можна і правильно вирішувати лише на центральному рівні.

Глобальні проблеми – не для громад

ВЗ Що буде у разі неспроможності громад вирішити подібні питання?

– Як приклад, вони не зможуть самостійно утримувати заклади, особливо якщо це ЦРЛ колишніх районів, котрі зараз укрупнені. А змусити інші громади до співфінансування таких закладів неможливо. Наприклад, районна лікарня, що на Сумщині, на початку 2020 року підписала договір лише на 5 пакетів. Вона не виживе. В умовах карантину заборонено надавати планову медичну допомогу. Якою буде зарплата медпрацівників цього закладу? Які послуги він зможе надавати мешканцям громади? А вимоги до закладів для підписання договорів з НСЗУ й надалі підвищуються. Виходить замкнуте коло. У громади немає коштів, щоб закупити необхідне обладнання й залучити фахівців для підписання додаткових пакетів, а відсутність коштів за договорами надалі звужує можливості закладу. Навіть постанова, яка дозволяє надання платних послуг, не допоможе. Бо знову ж таки для цього потрібне і хороше обладнання, і сучасні ліки та витратні матеріали, і спеціально навчені фахівці. Наприклад, у рамках «Великого будівництва» придбано більш ніж 200 комп’ютерних томографів за кошти державного бюджету, а спеціалістів для роботи на них не підготовлено. Це також лягає на плечі громад. Та й чи зможуть мешканці неспроможних громад власними коштами оплатити такі послуги, аби утримати лікарню «на плаву»? Чи окупляться вкладені громадою кошти, якщо вони й будуть? Запровадження співоплати, яка нині пропонується, не є виходом із ситуації, коли платоспроможність населення України в умовах постійних карантинів, за оцінкою ЄС, є найнижчою в Європі. Тому краще забезпечити фінансування охорони здоров’я у розмірі не менше 5 % від ВВП та належну оплату праці медичних працівників і рухатися у напрямку запровадження загальнодержавного медичного страхування населення.

Для органів місцевого самоврядування надзвичайно важливо, щоб органи державної влади чули громади. Бо не можна ставити виконання делегованих державою повноважень у сфері охорони здоров’я у залежність від спроможності громад.

Хороші наміри доведені до абсурду

Геннадій ГОРБЕНКО, головний лікар КНП “Центр первинної медико-санітарної допомоги” Житомирської районної ради

– Україна, як держава-учасниця Конвенції про права осіб з інвалідністю, ратифікувала її і має виконувати. Зокрема Конвенцією визначений загальний обов’язок суб’єктів господарювання забезпечувати фізичну доступність особам з інвалідністю до будівель, у тому числі й до об’єктів, де надається медична допомога.

Закон України «Про основи соціальної захищеності інвалідів України» також зобов’язує до цього. Однак такі важливі для розвитку суспільства починання у нас доводяться до абсурду, а іноді навіть можуть призвести до негативних наслідків. Одним з таких прикладів є неможливість надавачу медичних послуг підписати договори з НСЗУ без забезпечення доступу до будівель і приміщень осіб з інвалідністю та інших маломобільних груп. І проблема не в самій вимозі – вона слушна і необхідна! Проблема в термінах виконання. Адже нинішні будівлі й приміщення закладів охорони здоров’я зовсім не відповідають новим вимогам ДБН, технічні висновки щодо відповідності до яких вимагає НСЗУ. Особливо якщо говорити про сільські амбулаторії – будівлі 60-х років, а подекуди й «шевченківські хати». Яка інклюзія? Це «ексклюзив», але, на жаль, у масштабах всієї держави.

І справа не в тому, що закладу важко зробити пандус, насправді ДБН В.2.2-40:2018 передбачає цілий комплекс технічних рішень – від вимог до рельєфу місцевості, облаштування стоянки біля закладу до всіх технічних засобів доступності не лише для осіб з, які пересуваються на інвалідних візках, а й для пацієнтів із вадами зору та слуху: пандуси зовнішні та внутрішні, підіймачі, ліфти, тактильні наземні, підлогові позначки – плитка, тактильні позначки (дублювання написів шрифтом Брайля), технічні засоби – монітори, планшети, диктофони тощо . Щоб виконати всі ці вимоги, потрібно провести повну реконструкцію й капітальний ремонт закладу, що неможливо без дотримання певної процедури на підготовчому етапі – отримання містобудівних умов та обстежень, проведення громадських слухань,проведення експертизи та розробки проєктної документації тощо.

До кого звернутися за фінансовою підтримкою? Звичайно, до місцевої влади! Нині для цього дуже «вдалий» час: щойно завершено адміністративну реформу, сформовані нові адміністративні одиниці (райони, громади), які почали повноцінно працювати лише в січні 2021 року. Заклади охорони здоров’я передаються у власність новоствореним громадам. У якому стані перебуває це успадковане «щастя», знають усі. До того ж потрібен час на переоформлення (перереєстрацію) КНП первинки. І коли ж їм займатися інклюзивністю? Про вартість таких робіт взагалі мовчу – це непідйомні суми для багатьох громад.

Ми ризикуємо втратити первинну медичну допомогу. Тож проблему потрібно вирішувати не шляхом її перекладання на місцеві органи влади, а комплексно, централізовано, шляхом розробки та реалізації державної програми (за умови співфінансування з місцевих бюджетів) і з відтермінуванням на 2-3 роки.

Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»