Попри те що розділення медичної допомоги на екстрену та невідкладну на законодавчому рівні відбулося ще у 2012 році, у багатьох регіонах це питання досі викликає жваві дискусії як у лікарів та чиновників від медицини, так і в пацієнтів. Головна причина незадоволення обох сторін полягає в тому, що досі не проведено чіткого розмежування відповідальності структур ЕМД та МК і первинки, котра й має забезпечувати надання невідкладної допомоги. Вирішення цього питання МОЗ України поклало на місцеву владу.
Різниця є, але…
Критерії розподілу звернень залежно від стану пацієнта на екстрені та неекстрені затверджені Постановою Кабінету Міністрів України від 21.11.2012 р. №1119 «Про норматив прибуття бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги на місце події». Їх небагато, і це, здавалося, мало б спростити роботу диспетчерів оперативно-диспетчерських служб центрів екстреної медичної допомоги, на яких й покладається відповідальність за прийняття рішення щодо класифікації стану пацієнта. Якщо він потребує екстреної допомоги, до нього одразу після звернення спрямовують бригаду ЕМД, котра має доїхати до місця події, вклавшись у нормативи (для міста — 10 хвилин, поза його межами — 20). У разі, коли хворий потребує лише невідкладної допомоги, диспетчер переадресовує звернення до відповідного закладу охорони здоров’я первинної медико-санітарної допомоги, а за відсутності такої можливості — направляє до пацієнта бригаду, що не виконує екстрених викликів. Вона має приїхати до пацієнта протягом 1 години з моменту отримання звернення.
Окрім того, що диспетчери повинні швидко, буквально протягом хвилини-двох, ухвалювати рішення, на них ще й покладено обов’язок консультувати тих, хто перебуває поруч із хворим чи потерпілим, про надання першої допомоги до прибуття бригади ЕМД.
Однак якщо діяльність екстреної допомоги регламентована відповідними документами, то з невідкладною не все зрозуміло. Її можуть надавати і в закладах первинки, і вдома в пацієнта, але це не стабілізація стану, як у випадку з екстреною допомогою, а консультація лікаря — чи то в амбулаторії, куди приходить хворий, чи то в нього вдома, куди приходить лікар. Тобто якщо в людини болить спина чи горло, підвищилася температура тіла чи тиск, вона має право викликати свого лікаря або машину невідкладної допомоги, яких у державних закладах лишилися одиниці. Здебільшого такі медичні послуги надають приватні клініки.
Перевірка практикою
Постанова Кабінету Міністрів України №1119 набрала чинності 1 січня 2013 року. Однак лише торік у МОЗ заговорили про впровадження прописаних у ній правил у роботу служб екстреної медичної допомоги — вони мали послуговуватися ними з жовтня 2018-го. Повноцінно це запрацювало хіба що в Києві, де з 1 вересня минулого року було введено єдиний номер для виклику екстреної та невідкладної допомоги — «103».
«Усе врегульовано законодавчими актами. Диспетчер, який є медичним працівником, спрямовуватиме виклики для невідкладної, екстреної допомоги, переключатиме на консультацію лікаря по телефону, радитиме звернутися до іншого спеціаліста. Проте найголовніше — звертатися потрібно буде до свого сімейного лікаря», — пояснив директор КУ «Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф міста Києва» Анатолій Вершигора.
Оскільки столиця має досить розвинену мережу відділень і пунктів надання невідкладної допомоги, то тут такий підхід здебільшого прижився. Але чи можна порівнювати ситуацію в Києві та, приміром, у віддаленому гірському селі? Однак рішення про те, який саме формат реформування мають обрати решта міст та областей України, МОЗ поклало на органи місцевого самоврядування. Головна вимога Міністерства — доступність якісної допомоги кожному пацієнту.
«Ми зараз у процесі реалізації реформи екстреної медичної допомоги, і там є чіткі вимоги щодо якості цієї допомоги, а ось як реалізувати логістичні моменти на місцях — це рішення органів місцевого самоврядування, що, власне, й відбулося в Києві», — заявив речник Міністерства охорони здоров’я Олександр Ябчанка.
Тож в ідеалі неекстрені виклики, котрі надходять за номером «103», повинна обслуговувати служба невідкладної допомоги, яка мала б бути «приписана» до закладів ПМСД. На практиці ж цього немає. Є окремі винятки, як, наприклад, у селищі міського типу Решетилівка на Полтавщині, де районна влада виділила в розпорядження ЦПМСД транспорт і приміщення, у якому щодня в цілодобовому режимі черговий сімейний лікар надає пацієнтам невідкладну допомогу. Здебільшого ж черговий сімейний лікар ЦПМСД не встигає охопити допомогою всіх пацієнтів із невідкладними станами, котрі обслуговуються в закладі, особливо в період епідемій.
Повноцінної служби невідкладної медичної допомоги на сьогодні не створено й на Рівненщині, тому фахівці КЗ «Обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» паралельно надають допомогу і в неекстрених випадках, обслуговуючи фактично непрофільні виклики. На їх частку припадає понад 30% усіх викликів швидкої. Усього ж в області функціонують 4,5 бригади невідкладної медичної допомоги: одна у Вараші та дві бригади для надання допомоги дорослим (працюють у денний час) і півтори дитячі бригади в Рівному. Це при тому, що в обласному центрі їх мало б бути не менше 8 із цілодобовим режимом роботи. Обласній службі екстреної медичної допомоги, відповідно до нормативів, не вистачає 25 бригад (усього зараз функціонує 91). А на неї припадає ще й надання невідкладної допомоги! Але, як пояснює головний лікар обласного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф Андрій Бортнік, вони змушені виконувати й цю функцію, аби уникнути соціальної напруги. Відтак, швидкі центру ЕМД виїздять на всі виклики. Диференціювання на екстрені та неекстрені диспетчери здійснюють лише для того, щоб визначитися з нормативами доїзду.
Більшість виїздів машин КП «Львівська станція швидкої медичної допомоги» — також неекстрені. Проте бригади обслуговують усі отримані виклики, тому частка необґрунтованих виїздів сягає 70-80%. «Коли б, як було заплановано, при поліклініках створили служби невідкладної допомоги із 1-2 машинами швидкої, забезпечили лікарів невідкладних станів укомплектованими сумками, то це значно зменшило б і навантаження на нашу службу, й, відповідно, витрати», — розмірковує лікар вищої категорії підстанції №1 КП «Львівська станція швидкої медичної допомоги» Галина Гук.
Останнє слово за диспетчером
Однак у нас поки що діє правило: ліпше допомогти й втратити кошти, аніж не виїхати на виклик і втратити хворого. Про це говорить і речник МОЗ України Олександр Ябчанка: «Ці правила деталізовані, щоб внести ясність і конкретику в роботу диспетчера служби екстреної медичної допомоги. Якщо він вагатиметься, екстрений випадок чи ні, тобто коли ситуація непевна, то радше він відправлятиме бригаду. Якщо випадок таки не екстрений, то диспетчер перенаправлятиме людину на первинну ланку медичної допомоги. Проте якщо і тут пацієнт не отримує допомоги упродовж години, тоді диспетчер спрямовуватиме вільну машину».
Тобто по факту нічого в роботі диспетчерів не змінилося, хіба що на екстрений випадок бригада зобов’язана доїжджати за 10-20 хвилин, а на невідкладний — за 1 годину. Жодного нормативно-правового документа державного рівня, згідно з яким диспетчер має право відмовити пацієнту приїхати на виклик, не розроблено, усі рішення приймаються на місці.
За таким принципом працюють більшість центрів екстреної медичної допомоги: відмовляють у виїзді вкрай рідко. Скажімо, на Полтавщині виклик не приймають лише у 2% випадків, але диспетчер при цьому консультує хворого.
Проте вихід із ситуації все-таки можна знайти. Наприклад, розробити локальний алгоритм опрацювання викликів, як це зробили в лікувально-профілактичному закладі «Обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» Чернігівської обласної ради.
Згідно з алгоритмом визначають головну скаргу, що дає можливість з’ясувати категорію виклику. У випадку, коли стан хворого не можна розцінити як екстрений або невідкладний, диспетчер рекомендує йому звернутися до сімейного лікаря або медичного закладу за місцем проживання й не відправляє бригаду ЕМД. У разі виникнення складних або спірних питань диспетчер звертається до старшого лікаря центральної оперативної диспетчерської (керівника зміни), котрий приймає остаточне рішення. Необґрунтованих (непрофільних) викликів тут — 7,1% від загальної кількості. До того ж працівники обласного центру ЕМД та МК безпосередньо звертаються до сімейних лікарів та терапевтів із проханням, щоб вони розповідали своїм пацієнтам про стани, які потребують екстреної або невідкладної допомоги, але визнають: поки така співпраця — на початкових етапах.
Первинко, давай ділитися!
Отже, практично всі стрілки з приводу невідкладної допомоги переводять на сімейних лікарів та терапевтів. У закладах ПМСД повинні бути організовані цілодобові пункти надання невідкладної допомоги — це вирішило б питання принаймні у великих населених пунктах. Передбачалося, що із запровадженням сімейної медицини кількість викликів швидкої зменшиться на 10%. Але реальні зміни на первинній ланці розпочалися лише торік з підписанням декларацій, тож про якісь певні результати говорити ще зарано. Оскільки прямої законодавчої вказівки з цього питання немає, кожен вирішує його по-своєму.
Скажімо, фахівці КЗ «Обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» Рівненської обласної ради співпрацюють із сімейними лікарями на рівні невеликих населених пунктів, де диспетчери, приймаючи виклик від пацієнтів із загостреннями хронічних недуг, про яких вони вже знають, одразу повідомляють головних лікарів амбулаторій ЗПСМ чи завідувачів ФАПів, «передаючи» їм виклик.
Просвітницьку роботу з лікарями первинки та пацієнтами проводять і на Полтавщині. Як результат, минулого року бригади КУ «Полтавський обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» виконали понад 314 тис. викликів — на 10,4% менше, ніж 2017-го, зокрема саме за рахунок зменшення кількості непрофільних. А от частка виїздів у сільську місцевість торік збільшилася порівняно з 2017-м майже до 27% (понад 84 тис. виїздів). Отже, первинна допомога належного рівня селянам усе ще недоступна.
Так само — розповідаючи лікарям первинки про їх обов’язки, а пацієнтам про те, як слід чинити в разі неекстреної ситуації, — намагаються вирішити цю проблему й у інших регіонах. Однак добрих результатів досягти поки що не вдалося — потрібен комплексний підхід.
Ольга КАМСЬКА, Ніна КОНДРАТЮК, Олена БЕРЕЗКІНА, Олеся ШУТКЕВИЧ, Ольга ФАЛЬКО, Єва МІРОНОВА, Дана РОМАНЮК, Юлія МАСЮКЕВИЧ, Петро ГЕРАСИМЕНКО, Інна ХІМІЧУК, Інна ЛЕВІНСЬКА, спеціально для «ВЗ»
Не побоялися відповідальності
Волинь
Співпраця із сімейними лікарями поки що дається важко. З 1 липня минулого року вони часто відмовляються ходити на виклики. Кажуть пацієнтам: приходьте на прийом. Але не всі хворі хочуть і можуть іти до медзакладу, особливо, люди літнього віку, мами з дітками. Їм простіше набрати «103» й чекати приїзду екстреної допомоги. Через це в нас не вистачає ані машин, ані часу на дійсно важливі виклики, скажімо, ДТП, пожежі, утоплення, наслідки кримінальних розборок тощо.
Рішення про те, виклик екстрений чи невідкладний, ухвалює диспетчер на підставі певних критеріїв та характеру симптомів. У випадку, коли диспетчер не може прийняти однозначного рішення, він передає телефон лікарю-консультанту або старшому лікарю. Якщо виклик спрямовують на невідкладну допомогу, його мають обслужити впродовж години. Коли ж пацієнт звертається знову й скаржиться, що протягом години ніхто не приїхав, диспетчер записує виклик, й тоді до хворого виїжджає наша бригада. Щоправда, ставлять помітку, що це невідкладна, а не екст-рена допомога. Подекуди сімейний лікар після огляду хворого рекомендує госпіталізацію. Тоді приїжджає наша бригада і доправляє того за місцем призначення.
За рік у нас трапляється десь 2,7% необґрунтованих викликів. У цифрах це приблизно 10 тис. Звісно, у разі зменшення їх кількості можна було б зекономити кошти, бо ж на кожен виклик їде бригада, яка має обладнання на 2,5 млн грн, а ще ж потрібні зарплати водію та медикам тощо».
Хмельниччина
У нашому центрі діє чіткий розподіл на екстрені та невідкладні стани. Диспетчер із прийому та передачі викликів, керуючись протоколами диспетчеризації, визначає, якою є ситуація в пацієнта. У спірних випадках вирішують, як діяти, разом зі старшим лікарем. Машина ЕМД дуже рідко не виїжджає на виклик. Якщо стан хворого не можна розцінити як екстрений або невідкладний, то його відносять до екстрених і до місця події спрямовують найближчу бригаду. Про виїзди до пацієнтів з невідкладними станами наша служба обов’язково інформує сімейних лікарів та терапевтів.
На реформування ЕМД покладаємо великі надії. Насамперед, має бути чіткий розподіл функцій між екстреною медичною допомогою та первинною медико-санітарною допомогою з подальшою переадресацією неекстрених викликів на первинну ланку. Крім того, наша служба потребує оновлення парку санітарних автомобілів. Уже кілька років «у повітрі» висить питання створення у Хмельницькій області єдиної оперативно-диспетчерської служби та забезпечення її необхідним обладнанням. Нині вже підготовлені приміщення, прокладена основна лінія оптично-волоконного кабелю, встановлений дизель-генератор для безперебійного живлення. Закупили й частину оргтехніки для створення автоматизованих робочих місць диспетчерів. Розроблена проектно-кошторисна документація щодо технічного переоснащення єдиної оперативно-диспетчерської служби в області, а для її підключення потрібно близько 8,5 млн грн. Ще 8-10 млн грн необхідні для забезпечення бригад цифровим радіозв’язком.
Пілотний проект із реформування ЕМД
На пілотний проект із реформи екстреної медичної допомоги, реалізацію якого заплановано на 2019 рік, з бюджету мають виділити 922,5 млн грн. Реформа охопить лише п’ять областей: Вінницьку, Донецьку, Одеську, Полтавську, Тернопільську та місто Київ. Саме ці регіони, на думку МОЗ, мають необхідну інфраструктуру й можливості для впровадження запланованих змін, а також продемонстрували управлінську ефективність під час реформи первинної медичної допомоги. Інші області лише готуватимуться до змін, однак і вони, й ті, кому вдалося потрапити до пілоту, уже дають оцінку такому рішенню МОЗ та Уряду.
Зрозуміло, що регіони, котрим перепали кошти, радіють, сподіваючись на дооснащення центрів ЕМД та МК новим обладнанням, зокрема для учбових класів навчально-тренувального відділу. Йдеться про манекени останнього покоління та інші тренажери, навчання на яких дасть змогу у справжніх життєвих обставинах діяти оперативно й професійно. Крім того, мають бути закуплені нові сучасні автомобілі ЕМД, створені єдині оперативно-диспетчерські служби. Одним із головних пунктів пілоту є перенавчання кадрів, підвищення рівня їх кваліфікації до світових стандартів. Фахівці, котрі пройдуть таке навчання, матимуть і вищу заробітну плату. Однак є й інші думки.
У нас — ситуація критична. І така сама приблизно в 5 областях. У них немає додаткових коштів, відсутні ресурси, які дали б змогу обновити автопарк, підвищити зарплату тощо. А 1 млрд грн знову виділили регіонам, які й без того найкраще забезпечені! Що ж нам робити? З наступного року наш заклад повинен стати комунальним некомерційним підприємством, і нам платитимуть за послугу. За цих умов служби ЕМД, скажімо, Вінницької області чи Києва отримають за свої послуги більше коштів, бо в них хороше обладнання, нові машини, диспетчерські, а такі «бомжуваті» регіони, як ми, — менше.
На мою думку, якщо 20 людей пливуть, а ти рятувальник, то потрібно рятувати потопаючого, а не того, хто вже на фініші. А в нас чомусь роблять навпаки…»
