1 квітня 2014 року Кабінет Міністрів України ухвалив Концепцію реформування місцевого самоврядування та територіальної організації влади в Україні. Поміж інших її положень особливу увагу привертає ідея децентралізації фінансування галузі охорони здоров’я та системи управління нею. Зокрема, на органи місцевого самоврядування буде покладено забезпечення діяльності швидкої медичної допомоги, первинної ланки, а також профілактичного напрямку. Турбота ж про вторинну ланку залишиться компетенцією влади районного рівня. Медична громадськість неоднозначно сприйняла таку ініціативу. Дехто підняв дві руки «за», хтось розцінив це, як першоквітневий жарт про удільні князівства в охороні здоров’я, більшість же вважає, що у разі закріплення ідеї в Конституції України всім нам буде не до жартів.
Валерія Лехан, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Організація і управління охороною здоров’я», доктор медичних наук, професор
Сергій Дяченко, експерт з підготовки міжнародних проектів у галузі охорони здоров’я, директор ТОВ «CIET Holding»
Лише за такої організації лікарні стають досить потужними установами, що забезпечує достатню медичну практику для персоналу і постійне зростання професійної кваліфікації, надання пацієнтам якісної медичної допомоги, ефективне використання наявних ресурсів, сприятливий інвестиційний клімат.
Слід зазначити, що в рамках реалізації Закону України 2011 року «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві» вдалося реалізувати деякі з цих підходів. Зокрема, консолідовано пул фінансів на обласному рівні для надання вторинної та третинної медичної допомоги, забезпечено економічну мотивацію медичного персоналу первинного контакту, сформовано єдину систему екстреної медичної допомоги на рівні області. У разі ж реалізації Концепції КМУ не варто розраховувати на підвищення якості медичної допомоги, запровадження стандартів якості медичних послуг, які б відповідали міжнародним критеріям тощо, оскільки у персоналу лікарні буде відсутня мотивація щодо удосконалення, а тим паче запровадження міжнародної системи якості ISO. Наслідком втілення ідей Концепції буде те, що і держава, і відповідні громади надалі утримуватимуть неефективні та високозатратні заклади ОЗ з низьким рівнем якості медичної допомоги. Такого країна довго не витримає! До того ж у підсумку ми отримаємо зневіру медичної спільноти щодо можливості будь-яких позитивних змін у галузі та, відповідно, ще більший спротив реформам. Необхідно скоригувати тактику і стратегію реформ, не змінюючи їх фундаментальних засад, які, зокрема, були підтримані Світовим банком. Повернення до старої організації системи ОЗ, яка довела свою неефективність за 20 останніх років та є надміру затратною для держави і для населення, не задовольнить ні владу, ні громади. Безперечно, потужніші громади, які мають необхідні кошти, науковий потенціал та менеджерів для розвитку системи ОЗ, більш-менш впораються з цими викликами. Але таких громад дуже мало — приміром, навіть елементарні економічні розрахунки доводять неспроможність сільських громад утримувати систему екстреної медичної допомоги належної якості за власні кошти. Це можливо лише за умови об’єднання громад та створення єдиної диспетчерської служби. Втім, справа не тільки в коштах. Передусім, ідеться про відсутність необхідних знань у керівників системи ОЗ, головних лікарів, економістів, бухгалтерів для роботи в нових економічно-адміністративних умовах. Ідеальним виходом з такої ситуації також є об’єднання громад — для формування єдиного пулу знань і, відповідно, професійного керівництва.
Крім того, у разі відсутності системи економічної мотивації лікарень до надання ефективної та якісної медичної допомоги в Україні не вдасться запровадити медичне страхування. До речі, один із компонентів майбутнього проекту Світового банку спрямований саме на впровадження системи відшкодування витрат лікарням за проліковані випадки (на основі діагностично-споріднених груп), що є одним із «китів» страхової медицини. Так от підходи, запропоновані Концепцією, не дадуть змоги втілити цю ідею. Зрештою, крок назад може не тільки остаточно зруйнувати систему охорони здоров’я, а й убити віру населення у зміни на краще за нової влади.
Марина Шевченко, завідувач відділу економічних досліджень охорони здоров’я та медичного страхування ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», кандидат медичних наук
Ми відійшли від фінансування «первинки» органами місцевого самоврядування базового рівня ще у 2010 році. Адже відомо: чим потужніше фінансування, тим більше можливостей для розвитку медичних закладів, а районні й обласні бюджети більш самодостатні, ніж сільські та селищні.
Області, які були визначені базовими у пілотному реформуванні, довели, що централізоване фінансування є ефективнішим. Це допомогло модернізувати первинну ланку, розширити й оснастити мережу амбулаторій сімейної медицини, особливо в сільській місцевості, створити центри ПМСД, підготувати кадри сімейних лікарів.
Так само впровадження принципу регіональної екстериторіальності в діяльність реформованої служби екстреної медичної допомоги значно поліпшило її роботу. Якщо ж фінансування цього виду медичної допомоги перекласти на громади сіл і селищ, «швидка» взагалі не завжди зможе доїхати до хворого.
Хтось може дорікнути, мовляв, у Польщі досить успішно пройшла реформа місцевого самоврядування, в тому числі й у медичній галузі. Але ми не можемо прирівнювати себе до Польщі, бо там запроваджено медичне страхування, а відтак, діє зовсім інша система.
На жаль, згадана Концепція, яка вже прийнята Урядом, не була погоджена з МОЗ України. Дуже сподіваюся, що і керівництво профільного міністерства, і медична громада об’єктивно оцінять небажані наслідки впровадження ідей Концепції і висловлять свою принципову незгоду з цього приводу.
Віктор Лисак, директор департаменту охорони здоров’я Полтавської облдержадміністрації
Одним із головних чинників успішності реформи первинної медичної допомоги в Полтавській області стала саме централізація коштів територіальних громад на рівні районних бюджетів. Завдяки цьому нарешті досягнуто задовільний рівень фінансування потреб «первинки», що значно поліпшило її якість і профілактичну складову.
Чи зможуть територіальні громади робити це так само ефективно? Ні, і ще раз ні! В кінцевому результаті ми отримаємо залишковий принцип фінансування закладів охорони здоров’я на селі, і лікарі там працюватимуть кожен сам по собі, а не в складі професійної команди, як нині.
І вже зовсім неприйнятним є положення Концепції щодо децентралізації екстреної медичної допомоги. Полтавський обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф з 1 січня 2013 року є головним закладом у регіоні, який виконує функції утримання, фінансування, координації, управління, забезпечення, моніторингу діяльності служби, прогнозування її потреб (кадрових, ресурсних, матеріальних тощо). До набуття чинності закону про екстрену допомогу всі ці питання вирішувалися на місцях — не завжди якісно та ефективно. Одним із головних принципів діяльності служби екстреної медичної допомоги у її нинішньому форматі є регіональна екстериторіальність, що допомагає пришвидшити доставку хворого до лікарні, залучати й ефективно використовувати всі ресурси служби у разі надзвичайних ситуацій тощо.
А що буде, коли ми, згідно з Концепцією, переведемо фінансування цієї служби на рівень місцевих громад? Чи не поверне це нас у проблематичне минуле, коли на рівні одного району вирішували, чи поїде карета «швидкої» у сусідній район, де немає вільної машини?
22 квітня 2014 року ми звернулися до Міністра охорони здоров’я України з листом, у якому виклали свою оцінку положень Концепції щодо децентралізації первинної та екстреної медичної допомоги до базового рівня місцевого самоврядування: така децентралізація є недоцільною і нераціональною.
Тетяна Бабій, директор департаменту охорони здоров’я і курортів Вінницької обласної державної адміністрації
Нині управлінню галуззю на місцях уже передано частину повноважень, які колись були закріплені виключно за центральними органами виконавчої влади, зокрема, акредитацію закладів ОЗ. Упевнена, що саме місцеві органи виконавчої влади можуть дати реальну оцінку роботи медичних закладів на відповідній території (з урахуванням усіх особливостей).
На сьогодні ми вже побудували чітку структуру первинної ланки, створивши 33 юридично самостійних центри ПМСД, які є основними розпорядниками коштів галузі на рівні районів та безпосередніми учасниками формування бюджетів районних рад. Формування мережі закладів первинної ланки продовжується. І, на мою думку, передача їх на фінансування сільським та селищним бюджетам (у контексті децентралізації місцевого самоврядування) на сьогодні економічно необґрунтована: більшість таких бюджетів не спроможні повноцінно утримувати медичний заклад. Аналіз функціонування та фінансування галузі ОЗ області (до розмежування бюджетів та переведення первинного рівня на районний бюджет) засвідчив, що значна частина коштів, виділених на сільську ОЗ, до медичних закладів не доходила, інколи голови сільських рад перерозподіляли їх на інші, немедичні, потреби. Деякі селищні та сільські ради фінансували ФАПи та лікарські амбулаторії в межах 200-300 грн — на медикаменти для невідкладної допомоги на рік. А на їх капітальні та поточні ремонти подекуди не виділялось жодної копійки. Завдяки акумуляції ПМД на рівні районних бюджетів у області відремонтовано приміщення сільських закладів ОЗ, підведено газо- та водопостачання на загальну суму 62 млн грн, що в 5 разів більше, ніж до 2011 року, коли ці заклади були на балансі сільських рад. До того ж виконавча влада в районах області всіляко залучає позабюджетні кошти, внаслідок чого у 2013 році відремонтовано більшість закладів первинки. Також вони отримали нове медичне обладнання та автотранспорт на загальну суму понад 63 млн грн. Крім того, керівники районів дбають про закріплення медичних кадрів у сільській місцевості. Цьому сприяє програма «місцевих стимулів» — у Вінницькому медуніверситеті навчаються 58 студентів із числа сільської молоді, які будуть працевлаштовані на посади сімейних лікарів у селах області, у 2013 році розпочалося будівництво за програмою «Доступне житло».
Вважаю, що децентралізація дозволить забезпечити дієвий контроль за витратами бюджетних коштів, усуне дублювання медичних послуг (шляхом створення єдиного медичного простору), забезпечить розвиток системи ОЗ через об’єднання всіх програм в обласну програму розвитку охорони здоров’я, сприятиме розвитку міжгалузевої діяльності на районному чи обласному рівні.
Від редакції: 11 червня 2014 року Уряд схвалив ще один законопроект у напрямку реформи місцевого самоврядування «Про добровільне об’єднання територіальних громад», який передбачає, що малочисельні територіальні громади можуть об’єднуватися на добровільній основі, щоб бути спроможними вирішувати питання місцевого рівня. Дещо раніше Уряд спрямував до Верховної Ради України ще один законопроект «Про співробітництво територіальних громад», де йдеться про можливість укладати угоди між громадами, створювати спільні органи управління тощо. Чи стануть ці закони міцними латками, які закриють пробіли Концепції в царині медицини?
