У червні 2020 року вийшов наказ МОЗ № 1308 «Про удосконалення організації надання паліативної допомоги в Україні». Його чекали давно, оскільки досі ця сфера регулювалася наказом від 2013 року. З того часу змінилися як підходи у світі, так і ситуація в Україні. Чи виправдає новий порядок надання паліативної допомоги сподівання лікарів і майже 300 тисяч пацієнтів, які наразі її потребують?
Чи відповідатимуть нові орієнтири можливостям фінансування?
Анатолій ЦАРЕНКО, завідувач кафедри паліативної і хоспісної медицини НМАПО ім. П. Л. Шупика, кандидат медичних наук, доцентДуже важливо, що МОЗ нарешті видав цей актуальний і довгоочікуваний наказ, і він дає сучасне визначення паліативної допомоги, яке відповідає міжнародному (прийняте ВООЗ у 2014 році). Якщо раніше її надання стосувалося виключно термінальних стадій невиліковних захворювань, то відтепер – це комплекс заходів, спрямованих на покращення якості життя пацієнта із захворюваннями, що обмежують життя чи загрожують йому. Відповідно наведено критерії визначення пацієнта, який потребує паліативної допомоги, але їх потрібно удосконалити. Бо якщо слідувати затвердженим нині, то контингент паліативних пацієнтів можна розширювати настільки, що не вистачить жодного бюджету, аби покрити всі потреби. В такому разі без паліативної допомоги можуть опинитися й ті, хто її найбільше потребує.
Окреме питання – до чинних тарифів на пакети паліативної допомоги (7865 грн на одного стаціонарного пацієнта, 9832 грн на амбулаторного). Такі розрахунки міг зробити той, хто не має уявлення про реальний стан речей щодо надання паліативної та хоспісної допомоги (ПХД). Якщо поділити тариф навіть на середню тривалість стаціонарної паліативної допомоги (21 день), то можна вважати, що закладам охорони здоров’я вигідніша евтаназія, аби швидше позбутися паліативного пацієнта й одержати гроші за іншого. Бо в результаті такого ділення отримаємо лише 375 грн на день, але не тільки на лікування пацієнта, а й на зарплату персоналу, комунальні витрати, закупівлю обладнання та засобів догляду тощо. Враховуючи, що одна ампула морфіну коштує близько 70 грн, а пацієнту з тяжким больовим синдромом їх потрібно мінімум 6 на добу, витрати лише на знеболення переважать «добові» від тарифу. Тому вартість послуги має враховувати коефіцієнт складності лікування. Адже один пацієнт може перебувати у хоспісі 3-4 дні, інший – 3-4 місяці, і витрати на тяжких онкологічних хворих відрізняються від витрат на тих, хто потребує переважно догляду.
У деяких країнах світу 21 день перебування пацієнта у стаціонарному хоспісі покривається страхуванням або оплачується державою. Решта – коштом пацієнта або благодійних фондів чи меценатів. Зважаючи на складну економічну ситуацію в нашій державі, низьку платоспроможність населення, відсутність медичного страхування та благодійних фондів, маємо вирішити, які механізми фінансування застосувати в Україні, щоб не порушити професійних та етичних принципів надання ПХД. Наразі планується нарада за участі Міністра охорони здоров’я, де обговорюватимуться ці питання й напрацьовуватимуться відповідні рішення. Це свідчить про те, що МОЗ нарешті повернулося обличчям до паліативних хворих. До того ж у Міністерстві створено окремий відділ, на який покладено координацію та моніторинг паліативної й хоспісної допомоги (за керівництва Уляни Супрун його ліквідували). Також сподіваємося на перегляд тарифів НСЗУ та запровадження адекватних коефіцієнтів до них.
Без стандартів якісних послуг не буде
З 2010 до 2018 року кількість закладів паліативної та хоспісної допомоги в Україні збільшилася майже втричі – з 30 до 92. Процес значно прискорився після прийняття у 2017 році Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення», яким держава гарантує в тому числі й повну оплату необхідних медичних послуг та лікарських засобів, пов’язаних з наданням паліативної медичної допомоги. Більше того, за останніми даними НСЗУ у рамках Програми медичних гарантій можна отримати стаціонарну паліативну допомогу у 431 медзакладах, ще 203 медзаклади законтрактовані НСЗУ на надання мобільної паліативної допомоги.
Здавалося б, це добре. Однак потрібно зважити на їх рівень і якість надання паліативної та хоспісної допомоги. Адже після того, як реформи почали «заганяти» в глухий кут неперспективні та нерентабельні лікарні, багато керівників вирішили перетворити їх на хоспіси, намагаючись отримати хоч якісь кошти на утримання та зберегти штат. Тому рішеннями навіть сільських рад деякі дільничні лікарні почали називати хоспісами, хоча окрім назви, там мало що відповідало цьому визначенню, в тому числі й через неприйнятні умови перебування пацієнтів (багатомісні палати, облуплені стіни, вбиральні в кінці коридору). Тож МОЗ найближчим часом має затвердити державні стандарти паліативної та хоспісної допомоги.
Вимоги мають бути високими, але реальними й конкретними
Добре, що НСЗУ зі свого боку висунула певні вимоги для підписання договорів на пакети з паліативної допомоги – це відсіяло частину закладів, які своєю діяльністю могли лише дискредитувати цей напрям. Хоча вимоги НСЗУ до стаціонарів й були дещо завищеними, наприклад, щодо оснащення (зокрема, апаратами ШВЛ та деякого обладнання, яке навіть не було зареєстровано в Україні). Ще однією обов’язковою вимогою НСЗУ є наявність 2 лікарів і 4 медсестер, які пройшли навчання з паліативної допомоги. Натомість не вказано, що це за навчання – цикл тематичного удосконалення на спеціалізованій кафедрі чи кількагодинний тренінг або майстер-клас якоїсь неурядової організації? З позитивного: наказ вимагає, аби при створенні таких закладів враховувалися нові державні будівельні норми. Нарешті можна буде сподіватися на те, що паліативні хворі перебуватимуть у 1-2-місних палатах, бо наразі майже 50% з них розраховані на 3-5 і більше (!) тяжкохворих та помираючих пацієнтів.
Зміни «для галочки» – неефективні
Також багато регіонів звітують, що створили по кілька чи й по одному паліативному ліжку в терапевтичних та хірургічних відділеннях ЦРЛ. Та чи можуть вони забезпечити їх цілодобовим медсестринським постом, надати психологічну підтримку таким хворим та їх рідним тощо? Ні, тож все це зроблено для рапорту про те, що в області створено десятки паліативних ліжок. Надати якісні послуги за таких умов можна лише за умови функціонування виїзної бригади паліативної допомоги при кожному стаціонарному закладі ПХД та її співпраці з лікуючим лікарем пацієнта. Але поки таких бригад в Україні катастрофічно не вистачає: згідно з міжнародними стандартами в державі має бути створено 10 паліативних ліжок на 100 тис. населення й 1 виїзна бригада на 150 тис. населення. Але це не означає, що заради кількості ми маємо жертвувати якістю
Сімейний лікар – непричетний?
В усьому світі паліативну допомогу розділяють на три рівні: паліативний підхід або первинну, загальну (її здебільшого надають заклади вторинного рівня), та спеціалізовану (надають хоспіси або відділення паліативної медицини та виїзні бригади). Однак, у наказі МОЗ зазначено тільки два останні, що значно применшує роль первинки у цій сфері.
Нині всі розвинені держави світу роблять акцент на амбулаторний рівень паліативної допомоги (80-85% пацієнтів отримують її вдома), в тому числі й на участь у ній сімейного лікаря. Ми до цього також прийдемо, бо скільки б хоспісів не будували (та й коштів на це в держави не вистачить), їх буде недостатньо. Інша справа, що для сімейного лікаря потрібно створити відповідні умови. Передусім навчити його працювати з паліативним пацієнтом та його родиною, забезпечити спеціальною сумкою-укладкою, зрештою, доплатити за таку роботу, запровадивши певний коефіцієнт до капітаційної ставки на паліативного хворого, організувати співпрацю з територіальним центром соціального обслуговування й виїзною бригадою. Тоді можна буде сподіватися на високу відповідальність медика. Бо нещодавно надійшла скарга на лікаря одного з центрів ПМСД Києва, який не надав допомогу онкологічному паліативному хворому з больовим синдромом. Медик заявив, що це не його функція, для того існують спеціальні заклади. Керівництво центру ПМСД також стверджує, що сімейні лікарі не мають відношення до паліативної допомоги. Хоча існує ціла низка наказів МОЗ, які регулюють діяльність первинки й вказують, що надання паліативної допомоги, зокрема, призначення наркотичних та психотропних анальгетиків таки входить в обов’язок сімейного лікаря. Тим більше, що на сьогодні існує можливість використання неін’єкційних форм знеболювальних засобів. В крайньому разі, якщо лікар самостійно не міг визначити статус паліативного пацієнта, він повинен був організувати його госпіталізацію чи викликати мобільну службу, котра функціонує в Києві. Тобто тут усе залежить від моральних і професійних якостей лікаря.
З кадрами – проблема
На жаль, можна очікувати повторення таких випадків, оскільки у новому наказі існує прогалина щодо ролі первинної ланки. З одного боку, добре, що в ньому прописано вимогу про моніторинг стану пацієнта, а також, що з метою забезпечення контролю болю, лікуючий лікар може призначати наркотичні засоби, психотропні речовини й прекурсори. З іншого боку – не уточнено, кого можна вважати лікуючим лікарем. Відтак трактуватимуть це по-різному, в тому числі й сімейні лікарі. Тому потрібно питання допрацювати, адже будь-хто із пацієнтів, з яким укладено декларацію, може стати паліативним. Також ми наполягатимемо на тому, аби питання паліативної допомоги увійшли в критерії оцінки якості первинної медичної допомоги.
Наша кафедра провела опитування лікарів різних регіонів щодо їх готовності бути організаторами паліативної допомоги пацієнтам вдома. Анкетування засвідчило, що найменш компетентними у цьому питанні вважають себе лікарі-інтерни (майже 95 %), а також лікарі «первинки» (79 %). Не готовими до цього визнали себе 66 % лікарів-спеціалістів та 51 % керівників закладів охорони здоров’я. Та й чи може бути інакше, якщо в медичних вишах цьому не вчать, а наша кафедра паліативної й хоспісної медицини – єдина в Україні, тому не забезпечить підготовку всіх медичних працівників, що залучатимуться до надання ПХД. На разі в Україні завдяки наказу МОЗ № 1308 з’явилася професія «лікар паліативної медицини», однак відповідної спеціальності ще немає. Це унеможливлює підготовку відповідних фахівців в інтернатурі й навіть на спеціальних курсах. Тут ми також відстаємо від цивілізованого світу.
Паліативна допомога – справа не лише медичних працівників
Згідно з новим наказом в основу надання паліативної допомоги покладено мультидисциплінарний підхід. Це дуже важливо. Як і те, що її складовими визначено медичний, соціальний, духовний і психологічний компоненти. В усьому світі вважають: лише коли є всі з названих складових – є й паліативна допомога, інакше не буває.
Склад мультидисциплінарної команди може бути різним, залежно від стану пацієнта, обсягів допомоги, території обслуговування. Оскільки відповідного медичного стандарту ще не розроблено, ми орієнтуємося на те, що до складу такої бригади входитиме лікар, 1-2 медсестри, які залучатимуть до співпраці лікарів-спеціалістів та фахівців територіального центру соціального обслуговування, а також священника – за бажанням пацієнта. Подивимося, як це працюватиме на практиці, з часом такий стандарт можна буде затвердити в якості додатку до наказу.
Ці та деякі інші питання регулюються порядком взаємодії надавачів паліативної медичної допомоги та соціальної послуги з паліативного догляду. Хоча наразі соціальна служба, на мою думку, неохоче опікується паліативними пацієнтами, чомусь вважаючи, що це не дуже стосується її діяльності, і є відповідальністю виключно медиків. Однак чинне законодавство прописує такі вимоги до неї. До того ж три роки тому затверджено державний стандарт соціальної послуги з паліативного догляду. Тому потрібно співпрацювати!
Як виглядатиме структура надання паліативної допомоги
Новий наказ прописує вимоги до організаційної структури паліативної служби, але не визначає ліжкового фонду, чисельності штату, матеріально-технічного оснащення закладів, які надають паліативну допомогу, в тому числі амбулаторну. Також окремим розділом нового Порядку передбачено особливості надання паліативної допомоги дітям, чого раніше не було прописано в жодному нормативному документі. Щодо структури, вона визначена в таких межах: хоспіс, відділення паліативної допомоги в багатопрофільній лікарні, мобільні паліативні бригади, кабінет лікування хронічного болю та паліативної допомоги, центр медичної реабілітації та паліативної допомоги дітям, мобільна служба респіраторної підтримки. Адміністративно-територіальну одиницю, яку обслуговуватиме заклад, визначатимуть залежно від потреб населення в паліативній допомозі, демографічних показників та інших особливостей регіону. Хоча ці «орієнтири» є дуже загальними, до того ж критерій розрахунку потреб у паліативній допомозі необхідно оновити, адже ми й досі користуємося встановленим у 2011 році коефіцієнтом 0,8 від кількості померлих за попередній рік. Натомість при розрахунку кількості стаціонарних ліжок не враховано рекомендований ВООЗ показник (8-10 ліжок на 100 тис. населення). Будемо домагатися, щоб це було прописано в стандартах.
Де буде центр координації?
Згідно з наказом, центром координації надання паліативної допомоги може визначатися один із закладів або відділень ПХД. Ми наполягали на тому, аби це був заклад обласного рівня (зокрема, центр ПХД чи обласна лікарня «Хоспіс»), який міг би здійснювати не лише лікувально-діагностичну, а й організаційно-координаційну та методичну роботу, збирати й аналізувати статистичні дані, навчати лікарів і медичних сестер, в тому числі й сімейних, проводити наукові дослідження тощо. Однак розробники наказу пішли дещо іншим шляхом, побачимо, чи буде він ефективним.
Як бути із закладами тривалого догляду?
Також з поля зору на разі випало питання про створення лікарень і відділень сестринського догляду, яких в Україні одиниці. Натомість паліативного догляду потребує багато людей похилого віку з деменцією, переломом шийки стегна, хронічною серцевою недостатністю та хронічним обструктивним захворюванням легень, після інфаркту, інсульту тощо. Дехто стверджує, що такі пацієнти мають перейти під опіку соціальних служб, однак це не зовсім правильний підхід. Такі пацієнти хворіють на хронічні недуги, мають супутні патології, тож повинні отримувати терапію, призначену лікарем, їм потрібен не тільки догляд, а й медичні процедури. Тому й заклади, де вони перебувають, мають бути медико-соціального спрямування. Потрібно лише визначитися, під чиїм крилом (МОЗ чи Мінсоцполітики) вони працюватимуть. Таке рішення мала б прийняти координаційна рада, яка свого часу функціонувала при згаданих міністерствах, однак її, на жаль, ліквідували понад 5 років тому. Також потрібно подбати про те, щоб до Класифікатора професій було внесено спеціальність «медична сестра з паліативної медицини», що вкрай важливо для забезпечення кваліфікованими кадрами хоспісів, паліативних відділень і закладів сестринського догляду.
Де реанімувати паліативного пацієнта?
Окрім того, наших колег дуже непокоїть питання, де реанімувати паліативних хворих, якщо це не стосується ургентних випадків (тоді, зрозуміло, можна покластися на службу «екстренки» чи госпіталізацію в інші заклади, де хворого можуть прооперувати, забезпечити інтенсивну терапію тощо). А якщо пацієнт просто помирає? Чи потребує він реанімаційних заходів? Чи повинні його реанімувати в закладі паліативної та хоспісної допомоги? Чи є там відповідні умови? Що робити, коли родичі подадуть на лікаря до суду, де він має якось пояснити, чому не проводив реанімацію, не підключив пацієнта до апарату ШВЛ? Та навіть якщо він і зуміє це зробити, як довго тримати на ШВЛ пацієнта, коли його стан не відновлюється? З цього приводу виникає багато запитань. Але відповіді на них лікарі шукають самотужки. Наприклад, у відділенні паліативної медицини Київського міського онкоцентру створили мультидисциплінарний консиліум, і він вирішує проблеми верифікації паліативного статусу пацієнта, його госпіталізації, реанімації тощо. Але бажано, аби все це було унормовано наказом МОЗ або положенням про паліативну допомогу.
Прогалини має заповнити спеціальний закон
У цілому ж наказ №1308 є вагомим кроком вперед, оскільки він узагальнив завдання, принципи та інші аспекти надання ПХД, запровадив нові положення. Наступним кроком має бути затвердження державних стандартів лікування паліативних хворих, їх утримання, координації й співпраці із соціальними закладами. Також обов’язково має бути затверджено Примірне положення про заклад охорони здоров’я ПХД, Табель його оснащення, а також рекомендовані ВООЗ нормативи забезпечення ліжками для паліативних пацієнтів. В ідеалі в Україні, як і в багатьох країнах світу (Польщі, Чехії, Німеччині, Франції тощо) має бути прийнято спеціальний закон про паліативну допомогу, котрий допоможе звести згадані положення до одного знаменника, забезпечити міжвідомчий та міжсекторальний підхід у цій сфері. Адже до організації надання паліативної допомоги мають долучитися не лише МОЗ та Мінсоцполітики, а й Міноборони, оскільки нині багато учасників АТО також потребують паліативної допомоги. А також Міносвіти, котре має забезпечити відповідне навчання психологів, соціальних працівників, фахівців інших немедичних спеціальностей, які можуть бути залучені до надання ПХД. Міжсекторальний підхід – це гарантія співпраці в цьому напрямку приватного сектора, громадських організацій, державних та муніципальних закладів охорони здоров’я. Сподіваюся, що у разі прийняття окремого закону, до розробки якого готові долучитися співробітники нашої кафедри і експерти ГО «Ліга розвитку паліативної та хоспісної допомоги», вдасться вирішити багато важливих питань. В крайньому разі має бути прийнята постанова Уряду про порядок надання паліативної допомоги. Однак зі зміною Кабміну все знову може бути зведено нанівець. А закон є закон, його доведеться виконувати.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
