Пандемія коронавірусу COVID-19 зробила заручниками ситуації системи охорони здоров`я усіх, навіть економічно розвинених, країн. Найтяжче доводиться в цей час відділенням реанімації, де ведуть останній бій за життя пацієнтів. Які можливості є в розпорядженні у українських реаніматологів і чого не вистачає? Прояснити ситуацію «ВЗ» попросила практикуючого лікаря-анестезіолога — реаніматолога Центральної міської клінічної лікарні м. Івано-Франківська Ігора Голинського.
Ігор Голинський, лікар-анестезіолог, реаніматолог Центральної міської клінічної лікарні м. Івано-ФранківськаВЗ Якою має бути організаційна структура відділень реанімації, аби вона впоралася з завданнями, поставленими COVID– 19?
— В європейських державах, США та Канаді над вдосконаленням організаційної структури відділень реанімації лікарі-анестезіологи працюють безперервно з 30-х років минулого століття, тобто з моменту виникнення реанімацій в Європі і по нинішній день. Чому я роблю акцент саме на слові «анестезіолог»? Бо рішення про розвиток та організацію будь-якої медичної сфери там приймають виключно експерти, у нашому випадку саме ці фахівці, і для цього їм держава надає відповідні повноваження. Цей процес перманентний, і кожного року вже не одне десятиліття впроваджуються хай і незначні, але вдосконалення.
Наразі, на жаль, організаційна структура реанімації в Україні суттєво відстає від вимог світової медицини. Адже останній директивний документ, який стосувався б організації реанімацій був поданий до виконання аж 23 роки тому. Аби вона змогла забезпечити надання якісної медичної допомоги, зокрема в умовах такої епідемії, потрібне перш за все збільшити фінансування в кілька разів.
Орієнтуючись на світовий досвід, можу сказати, що проблем чимало. Почнемо з того, що усі наші відділення розміщені в пристосованих приміщеннях, а повинні бути в спеціально спроектованих. Адже реальна реанімація — це дуже складна інженерна система, яка якісно зможе функціонувати лише за умови дотримання всіх технічних вимог. При цьому також важливо враховувати останні досягнення та вдосконалення в організації роботи реанімаційних відділень світу і при можливості інтерпретувати їх в наші відділення.
Проєкти цих відділень не повинні розроблятися нашими архітекторами: вже все розроблено задовго до нас, багато разів вдосконалено і в якомусь хоча б тимчасово прийнятному стані вони існують. З огляду на нашу ситуацію можу сказати, що в пристосованому приміщенні дуже незручно працювати, адже можуть виникнути великі проблеми з електричними комунікаціями, з постачанням стиснутого повітря, відсутні панелі, які спеціально розробляються інженерними службами для надійної фіксації та безпечної експлуатації великої кількості допоміжного обладнання різноманітного призначення і крім того, все що в нас в країні у реанімаційних відділеннях є, здебільшого не дуже відповідає техніці безпеки.
В типовому проєкті ж обов`язково передбачена окрема компресорна станція для реанімації, здатна забезпечити стиснутим повітрям всі вентилятори, які працюють від нього, і окрема резервна киснева станція, а також має бути автономне електричне резервне постачання. Але все це недешеве задоволення.
ВЗ Чи потрібні додаткові заходи організації роботи відділень реанімації в період надзвичайних ситуацій на зразок епідемії коронавірусу і які саме?
— Потрібні. По-перше це стосується кадрового питання. Наприклад, закордоном медичні сестри реанімації працюють по системі, в якій на одного реанімаційного хворого припадає мінімум одна медична сестра. Але у випадку, коли хворий в край тяжкому стані — то до такого пацієнта приставляють дві медсестри.
Наша держава собі такого дозволити не може, і тому в нас медичні сестри змушені надавати допомогу кільком хворим одночасно, що критично може відбитися на якості наданої допомоги.
Якщо говорити про лікарів-анестезіологів, то у випадку, якщо спалах коронавірусу по кількості реанімаційних хворих буде таким, як підчас Свинячого грипу (H1N1) в 2009 році, то нестачі цих спеціалістів не буде. Але коли такий, як сьогодні у м. Бергамо (північна Італія, регіон Ломбардія), де надважких хворих в реанімаціях може бути понад 80 чоловік (і це на кількість населення всього 120 тисяч!), то виникне гостра нестача даних спеціалістів. Потрібно буде, як в Італії залучити на допомогу хірургів, або, як в США, літаками перевозити реанімаційні бригади з менш уражених регіонів.
По-друге, необхідно розуміти, що в режимі рутинної роботи обладнання у відділеннях інтенсивної терапії вистачає, але при масовому напливі хворих – це буде краплею в морі. Тільки невелика кількість наявних апаратів штучної вентиляції легень (ШВЛ) може при правильному підборі параметрів вентиляції ефективно заміщати неефективне дихання пацієнта, а решта – малопридатні для підтримання життєдіяльності хворого на коронавірус.
І по-третє, потрібно подбати не тільки про кадри, обладнання, ліки та зміну алгоритму роботи відділень реанімації в період надзвичайних ситуацій на зразок епідемії коронавірусу, а й про захисне оснащення для медпрацівників. Наразі лише близько 30% медиків США вважають свій захист достатнім, що вже говорити про Україну! А це чи не найголовніше в даному питанні, адже, як відомо, 20% медперсоналу в Італії захворіла на COVID-19, що призвело до кадрового дефіциту в країні. Щоб Україна не повторила цей сумний досвід, до цього пункту потрібно поставитися відповідально і забезпечити всіх спеціалістів відповідними засобами захисту.
ВЗ За якими протоколами сьогодні укомплектовані відділення реанімації українських лікарень?
— Кожне відділення анестезіології та інтенсивної терапії (ВАІТ) України повинне мати з розрахунку на одного хворого один вентилятор, 5-10 автоматичних шприців, багатокомпонентний монітор, розхідні матеріали в необмеженій кількості і в необмеженому асортименті, спеціальні ліжка для реанімаційних хворих, а також газоаналізатори. Крім того, лікарня повинна мати портативне діагностичне обладнання, як-от: переносний рентген апарат, пересувний апарат УЗ-діагностики і т.д.
Обладнання в Україні в принципі є, але його недостатньо і воно застаріле. Загальнопрофільні українські ВАІТ при масовому надходженні хворих на коронавірус, як, наприклад, в Італії, не зможуть перевести всіх постраждалих, хто має покази, на штучну вентиляцію легень (ШВЛ). Їх просто не вистачить в такому випадку.
Протоколів на сьогодні ще нема, але вони не повинні чимось особливим відрізнятися від протоколів для лікування Свинячого грипу 2009р.
Для захисту анестезіолога та інших працівників ВАІТ при лікуванні хворих з COVID повинен використовуватись PPE (personal protective equipment) – набір захисних пристосувань, які включають: спеціальний респіратор N95, (а не маску!), окуляри, подібні до гірськолижних, довгий халат мало не до п’ят, спеціальний захисний щит, рукавички майже до ліктів, захист для шиї. Після кожного підходу до хворого рукавички та халат потрібно викидати. Якщо все робити так як треба і забезпечити персонал переліченими захисними засобами, то ризик захворіти буде мінімальним.
ВЗ Сьогодні підключення до апарату ШВЛ вважають чи не єдиним засобом порятунку тяжких хворих на коронавірус. Які умови потрібно створити аби він дійсно виявився ефективним?
— Дійсно! Підключення хворого з діагнозом COVID-19 до ШВЛ — єдиний спосіб замістити неефективне власне дихання апаратним, даючи організмові час для можливого відновлення дихальної функції легень. Але щоб правильно підібрати параметри вентиляції легень тяжкого пацієнта, зі смертельно небезпечним пошкодженням легень, а саме такі ускладнення викликає коронавірус, потрібний спеціаліст, який у світі називається «респіраторний терапевт». Мені доводилося бачити роботу респіраторних терапевтів ще 25 років тому в Канаді. Недостатньо просто натискати правильну комбінацію кнопок в правильній послідовності на апараті, – це може і лікар початківець, але і в правильному підборі на основі перманентних артеріальних газових аналізів крові такої кисневої дихальної суміші, такого тиску на легеневі поля з відповідною за потреби експозицією в різних фазах дихального циклу, щоб, не завдавши шкоди легеням, досягти потрапляння максимально можливої кількості кисню в кров і тим збільшити шанси на виживання. Але це не є легкою та простою справою, може часто бути неефективним, а то й небезпечним. Тому це повинні робити респіраторні терапевти.
Як відомо, ліків, які борються впливають з коронавірусом, нема. Симптоматичне лікування дає організмові час, щоб він сам зміг почати боротися з вірусом, а апарати в цей час повинні не дати йому померти. Для звичайних застарілих апаратів це надзавдання. Крім того, ліки ліками, апарати апаратами, але крім респіраторного терапевта, який намагається відновити функцію легень, потрібно, щоб було ще й дві висококваліфіковані медсестри, як за кордоном. За вкрай важким хворим необхідний постійний догляд, а на одну медичну сестру припадає занадто багато роботи, щоб впоратися з цим.
В розвинутих країнах на кожного хворого реанімаційного відділення є карта, в якій близько 100 пунктів, що можуть бути застосовані до будь-якого пацієнта. Протягом години може бути потрібно виконати 30 різних замірів, уколів, інфузій, маніпуляцій і т.д. Але, повторюсь і наголошу, одна сестра не може цього зробити – їх має бути дві. Тобто недостатньо мати тільки потрібну кількість апаратів та препаратів, потрібні люди і гідна оплата їх праці. Одне з важливих питань — кваліфікація і досвід медичного персоналу. Наприклад, мало хто з медсестер затримується надовго у ВАІТ, бо робота важка, нервова, дуже напружена, а копійчана. Зарплата нашої реанімаційної сестри в 100(!) разів менша, ніж у її колеги в США, тому домогтися такого результату, як там, навіть маючи їхні умови, ми не зможемо.
ВЗ Чи існують сьогодні нормативи забезпеченості таких відділень середнім медперсоналом і чи відповідають їм наші реалії?
— Наразі ми маємо штатний розпис згідно нормативів, але він, на жаль, не відповідає штатному розпису європейських країн. Медсестер потрібно набагато більше, щоб реанімація була такою, якою вона має бути, бо по районах взагалі не реанімація, а її подоба. Я коли працював за кордоном ще 25 років тому, то побачив, що там лікар робить у 3 рази більше роботи, ніж у нас. І це тільки вдень, а вночі (важко повірити!) в 7 раз більше. Справа не в тому, що в нас погані лікарі і навіть не в тому, що за кордоном лікарям набагато більше платять. Просто там зовсім інша система організації надання допомоги хворому, і саме це дає змогу працювати набагато ефективніше. У нас величезний шмат часу йде на нікому, включаючи пацієнта, непотрібні писання паперів, кількість яких зростає мало не в геометричній прогресії щорічно, та на всілякі непотрібні в цивілізованих державах узгодження рутинних виробничих питань. І в результаті на хворого залишається значно менше часу, ніж хотілося б. Там у кожному відділенні є штатний фармаколог – він перевіряє препарати, які призначає лікар, на сумісність, аби запобігти побічним ефектам. Адже лікар анестезіолог всього знати не може, і для цього дійсно потрібен фармаколог. Окремо є нутриціолог – фахівець, який відповідає за енергетичний баланс хворого чи то при свідомості, чи то в комі. Тобто на кожен нюанс потрібен свій штатний спеціаліст.
ВЗ Чи вбачаєте проблеми у підготовці таких фахівців на післядипломному рівні?
— Це прірва… Моє покоління лікарів після базової 6-тирічної освіти іще рік навчалося, щоб отримати кваліфікацію анестезіолога. Зараз в нас навчаються усього 2 роки. Для порівняння: в США — 4 роки, в Канаді – 5, в Польщі- 6, а в Англії – 7.
Крім того, не потрібно забувати про забезпечення спеціалістів під час навчання технічними засобами, а саме новітнім обладнанням. Я бачу кожен день як навчаються в Україні, і бачив як це відбувається в Канаді. Те, що вміє їхній молодий лікар, для нашого нездійсненна мрія.
ВЗ Якщо під час епідемії реаніматологів не вистачатиме, то чи можна на тренінгах швидко підготувати інших фахівців, щоб вони могли не замінити , а допомогти висококваліфікованим спеціалістам у разі масового надходження пацієнтів у відділення?
— Я не думаю, що реаніматологів не буде вистачати, принаймні в нас в області, в інших регіонах по районах можливо. Але у разі виникнення такої ситуації потрібно розуміти, що таких фахівців швидко на тренінгах не навчиш. Так, людей з медичною освітою можна долучати, але вони повинні діяти суто під керівництвом і за вказівками спеціалістів. На випадок широкого розповсюдження коронавірусу країною планові операції та інші заходи відміняють, тому спеціалістів з інших відділень можна направити до нас. Принаймні в нашій області це все не проблема організувати, за інші не берусь говорити.
Олександр Букатюк, спеціально для «ВЗ»
