Безперервна медична освіта: що заважає професійному становленню лікаря?

Піднімаючи будь-яку планку, завжди потрібно зважати на те, чи забезпечено трамплін, завдяки якому її можна перескочити. Вимагаючи від лікарів участі в міжнародних конференціях та стажування у кращих клініках аж до закордонних, дорікаючи їм у небажанні «безперервно рости», звинувачуючи у відсутності жаги до знань і навіть лякаючи звільненням, варто спершу з’ясувати, чи наповнене джерело, яке втамує таку жагу, і хто платитиме за оазу безперервного навчання лікаря.

ВЗ Нині українських лікарів звинува­чують багато в чому, зокрема в недостатній професійній підготовці. Це їх вина чи біда?

Юрій ВОРОНЕНКО, ректор НМАПО імені П. Л. Шупика, академік НАМН України, професор

Зокрема, післядипломна освіта лікаря завершується, коли він отримує спеціальність або стає «вузьким» фахівцем. І потрібно, аби впродовж цього часу він мав можливість набути певний мінімум практичних навичок, які визначені в його кваліфікаційній характеристиці. Як цього досягти? Можна через існуючу в Україні модель інтернатури, але її необхідно вдосконалити за прикладом більшості розвинених країн світу, де лікарі проходять інтернатуру тільки з базових спеціальностей (упродовж 1-3 років залежно від держави). Наприклад, з внутрішніх хвороб, педіатрії чи хірургії, а не з нейрохірургії чи дитячої оториноларингології, як в Україні. І лише після цього лікар здобуває вузьку спеціалізацію в резидентурі або на пролонгованих курсах (упродовж 3-5 років).

В Україні ж після базового навчання на додипломному етапі одразу — інтернатура з «вузьких» хірургічних спеціальностей: травматології й ортопедії, отоларингології, нейрохірургії. Тобто лікар ще не знає хірургії, не вміє робити розріз, зшивати рану, не навчений основам запобігання інфекційним ускладненням, а вже «опановує» надскладні технології оперативних втручань.

Така сама ситуація і з терапевтичними спеціальностями. Наразі в інтернатурі налічується 34 спеціальності, хоча за нашими підрахунками має бути лише 15-17, решту ж варто здобувати на другому етапі навчання, у резидентурі. Ми вносили пропозиції запровадити цю форму післядипломної освіти, і саме з ініціативи нашої академії резидентура була вперше прописана в Законі України «Про вищу освіту», який набув чинності у вересні 2014 року. Однак в Україні її й досі немає.

ВЗ А що змінилося б у разі її запровад­ження, окрім відтермінування вузької спеціалізації?

— Судіть самі. Хто нині відповідає за якість підготовки інтерна, наприклад, хірурга? Ректор і випускаючі кафедри вишу. А чи знаєте ви, що викладачі академії приділяють інтерну тільки третину або й менше часу, відведеного на проходження інтернатури? Решту часу він перебуває на так званій базі стажування, тобто працює на посаді лікаря-інтерна в якомусь медичному закладі, де його використовують на розсуд завідувача відділення, практично не погоджуючи з кафедрою, котра не має жодного впливу на базовий зак­лад. Ми лише висуваємо вимоги щодо того, як має відбуватися стажування інтерна, якими навич­ками він повинен оволодіти, але хто це контролює? Альтернативою такій «заочній» інтернатурі є резидентура — там майбутній спеціаліст постійно перебуває на базі кафедри й персонально закріплюється за викладачем (в одного викладача може бути кілька резидентів), із яким він щодня веде прийом хворих, бере участь у консультаціях, асистує під час операцій, виступає на конференціях тощо. У такий спосіб досвідчений фахівець передає майбутньому колезі свій досвід і навички, а іспит приймає незалежна комісія.

На жаль, нині такої можливості в Україні немає — передусім через відсутність університетських клінік. Наші кафедри перебувають у гостях у закладів охорони здоров’я, з якими укладають угоди про спільну діяльність. А потужності цих закладів дуже різні, трапляється, що відділення розраховане на 30-40 ліжок, тож там не вмістяться десятки інтернів чи резидентів, які працювали б зі своїми викладачами.

До 50-х років минулого століття нинішні обласні лікарні були університетськими клініками. Доречно повернути б це, бо будувати нові спеціалізовані університетські клініки надто дорого, й ніхто на це не пристане. Добре було б передати існуючі площі та ресурси лікарень, які вивільняються, у спільне користування з медичними вишами. У країнах Європи дуже багато університетських клінік, котрі не обов’язково перебувають у структурі університетів — просто укладають угоду про використання спеціалізованих медичних закладів (наприклад, комунальних) як клінічної лікарні вишу, де є медичний факультет, тож і на посадах лікарів там зазвичай працюють резиденти. Фінансово ці два заклади відокремлені: з коштів, які надходять від страхових компаній за лікування хворих, частково оплачується робота резидентів і викладачів університету, котрі працюють за сумісництвом як повноправні лікарі.

ВЗ Чи не ускладниться «дружба» кафедр і комунальних закладів після автономізації останніх і відмови держави «утримувати їх стіни»?

— Такий ризик існує. Хоча автономні лікарні й залишаться власністю громад, їх керівники виконуватимуть тільки ті завдання, які фінансуватиме Національна служба здоров’я України. Тому наразі складно спрогнозувати, чи знайдеться там місце кафедрам і кому вони будуть пот­рібні. Залишається сподіватися на те, що керівники держави і очільники галузі усвідомлюють важливість здоров’я громадян для безпеки держави й піклуватимуться про підготовку кадрів галузі як належить.

Пот­рібно знайти певний законодавчий механізм, що забезпечить умови для спільної діяльності медичних вишів і комунальних медичних закладів. Але в жодному разі це не мають бути умови оренди, адже йдеться не про кондитерську чи майстерню з ремонту, де просто заробляють на послугах! Та й лікарням така співпраця вочевидь має бути вигідна — викладачі університетів принесуть із собою теоретичний і практичний досвід, допоможуть підвищити рівень кваліфікації персоналу. Тим більше, фінансові реформи галузі в будь-якому разі «розвантажать» лікарні щодо кількості ліжок, тож чому місцевим радам не передати певні заклади чи їх окремі площі під управління університетам? Для деяких лікарень це буде чи не єдиним шансом утриматися на плаву, та ще й зміцнити кадровий потенціал. Тобто вигода взаємна, питання лише в тому, чи нею скористаються.

ВЗ Нові кадри потребують сучасних знань. Як їх надати?

— Досягти цього непросто, адже всім лікарям неможливо забезпечити доступ до провідних клінік (особливо за кордоном). Тому існує ще один вихід — дистанційне вивчення кращого досвіду. Наша академія має хорошу технічну базу дистанційного навчання лікарів на кафедрах, відпрацьовані відповідні технології. Також ми підписали угоду про співпрацю з Британським медичним журналом, у рамках якої лікарі отримали можливість самостійно опанувати ті чи інші розділи знань та скласти після цього іспит. Тому особливу увагу приділяємо вивченню іноземних мов: уклали угоди про диверсифікацію послуг з 2 компаніями, які мають ліцензії на підготовку до рівнів анг­лійської мови Upper-Intermediate (В2), Advanced (С1) та Proficiency (С2). Навчання відбувається на нашій базі — це вигідно і зручно. Крім того, викладачі кафедр склали відповідні іспити, досконало володіють іноземною мовою.

Однак лікарю недостатньо начитатися англомовної літератури чи подивитися, як десь виконують надсучасну операцію, йому потрібно «відшліфовувати» набуті знання та навички. Тому має бути створене широке поле для практичної діяльності. Тож ми пішли шляхом розширення спектра кафедр, особ­ливо тих, де застосовують найновіші технології, зокрема маємо 3 кафедри кардіохірургічного профілю на базі державних установ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова НАМН України», «Науково-практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України» та «Інститут серця МОЗ України», де фахівці можуть повчитися сучасній діагностиці, стентуванню, коронарографії тощо. У такий спосіб ми пов­ністю закрили нішу кардіохірургії — нині лікарям не потрібно їхати на навчання за кордон, вони отримали можливість перейняти кращий досвід в Україні.

Ще один приклад. Нині актуалізується проблема цукрового діабету, якою зобов’язані опікуватися не лише ендокринологи, а й хірурги, терапевти, офтальмологи (окремої спеціальності «Діабетологія» не існує). Можна було забезпечити доступ до опанування всього спект­ра згаданої тематики, взявши по частинці від кожного із вказаних напрямів на відповідних клінічних кафедрах, однак ми створили нову кафедру діабетології, яка синтезувала всі необхідні знання. До речі, на Всесвітньому конгресі діабетології нашу кафедру визнано світовим центром з підготовки діабетологів за підсумками минулого року (маємо відповідний сертифікат). Окреме ноу-хау — формування кафедр академії на базі високоспеціалізованих клінік інститутів НАМН України, які розміщені в Києві. Нині вони є нашими базами для підготовки лікарів.

ВЗ Реформи в галузі охорони здоров’я вносять свої корективи, і система післядипломної освіти має на них оперативно реагувати.

— Так. Наприклад, в Україні було запроваджено нову спеціальність «Громадське здоров’я», яка вже давно існує в країнах Європи та в США. У нас більшість функцій громадського здоров’я (хоча вони й були розпорошені) виконували працівники ДСЕС, яких навчали інакше, ніж фахівців відповідного профілю у світі. Україна не може враз перейти на нові рейки підготовки фахівців з громадського здоров’я, але такі кадри вкрай необхідні для функціонування нової системи. Тому в минулому році ми створили кафедру громадського здоров’я, керуючись принципами, задекларованими ВООЗ.

Наразі проводимо відповідні цикли тематичного вдосконалення для фахівців, які вимушені перебудовуватися, як то кажуть, «на ходу». Адже створено Центр громадського здоров’я МОЗ України, на місцях активно формується мережа служби, однак не все вдається, у тому числі й через проблеми з кадрами, рівнем їх підготовки у зазначених питаннях. Зокрема, в Україні ще немає базової підготовки бакалаврів і магістрів з громадського здоров’я. Проте наша академія вже 5 років поспіль випускає управлінців з охорони здоров’я за півторарічною програмою, яка дуже схожа на магістерську програму з громадського здоров’я, що використовується в ЄС, бо розробляли її разом з європейськими колегами. Нині плануємо адаптувати програму під нові вимоги і переформатувати на магістратуру, тобто це буде друга вища освіта, яку зможуть здобути не лише лікарі.

ВЗ Для системних змін потрібне масштабне втручання. Воно стримується дефіцитом коштів чи не тільки?

— Кошти дійсно потрібні, але не настільки значні, аби це стало перешкодою для подібних змін. Наприклад, щодо запровадження резидентури. На сьогодні в Україні вже існує форма навчання (клінічна ординатура), яка цілком може бути трансформована в резидентуру — кошти на виплати стипендій клінічним ординаторам пішли б на стипендії резидентам (щоправда, таких буде більше). Тому вважаю, що для реалізації системних змін не вистачає політичної волі, а можливо, й досвіду чи знань у галузі післядипломного навчання з боку тих, хто має вирішувати це питання. У 2017 році за дорученням МОЗ, Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я та НАМНУ ми підготували доповідь на парламентські слухання щодо проблем вищої медичної освіти. Вона містила багато ідей, які нині озвучують стосовно реформ напрямку. Однак минув рік, але далі розмов справа не рушила. Хоча ми запропонували навіть проекти нормативних документів, які треба було б прийняти (зміни до низки законів, проект нового положення про резидентуру, нові вимоги щодо проведення інтернатури, зміни в системі безперервного професійного розвитку лікаря). До речі, Україна чи не найпершою з усіх держав пострадянського простору почала використовувати зарубіжний досвід безперервного професійного розвитку.

Наказом МОЗ було запроваджено кредитну систему набору балів за 5 років, завдяки якій лікар може підтвердити або підвищити лікарську кваліфікаційну категорію (крім того, що пройде місячний курс теоретичного навчання для оновлення знань). Так працюють Європа і США, хоча замість 5 років цей період у різних країнах може тривати 3 або й 7 років. Тобто нова система вже була створена в Україні, потрібно було її лише вдосконалювати, зок­рема надати лікарям можливість використовувати зарубіжні джерела безперервного професійного розвит­ку, привести систему нарахування балів у відповідність до європейської. Такі пропозиції ми також подавали до МОЗ.

ВЗ Нещодавно Уряд затвердив Положення про систему безперервного професійного розвитку фахівців у сфері охорони здоров’я. Чи очікувані зміни?

— Зокрема, скасовуються обов’язкові передатестаційні цикли (ПАЦ) підготовки лікарів, які підтверджують свою категорію, хоча для отримання нової категорії така форма підготовки залишається чинною. Тобто лікарю достатньо буде набрати певну кількість балів на різних формах навчання, у тому числі й на циклах тематичного удосконалення (ТУ). І це цілком правильно. Останнім часом ми також перебудували свою роботу в цьому напрямку: якщо раніше співвідношення кількості слухачів ПАЦ і ТУ становило десь 2:1, то у 2017 році воно змінилося майже з точністю до навпаки. На часі запроваджувати нові форми навчання, цікаві та зручні для лікарів, зокрема дистанційні, коли кафедра, наприклад, створює власний портал, викладачі спілкуються зі слухачами індивідуально, проводять дискусії, конференції, майстер-класи, розглядають складні клінічні випадки тощо.

Важливо використовувати наближені до лікаря інтернет-технології з відеоресурсами, навчальними й оцінювальними модулями, довідковим матеріалом тощо.

ВЗ Від чого більшою мірою залежить ефективність безперервного навчання — від новизни його форм та кваліфікації викладачів чи від бажання лікаря пізнати нове?

— Відповідь на це запитання дає один зі стандартів Всесвітньої федерації медичної освіти, який проголошує, що саме лікар є відповідальним за свій безперервний професійний розвиток. Він має самостійно вибирати найбільш прийнятні для нього форми навчання й опановувати необхідні йому знання. А вже лікарська палата чи інша самоврядна організація визначатиме, чи дійсно він виконав норми підвищення своєї кваліфікації, та прийме відповідне рішення.

На жаль, в Україні поки що немає такої організації, тому певні контролюючі функції виконує МОЗ. Також у світі лікарські самоврядні асоціації розробляють професійні вимоги зі своєї спеціальності, проводять конференції за своїм профілем, а загальна лікарська палата опікується уніфікацією вимог і структурує систему в цілому. Наприклад, у кожній країні існують певні приватні структури чи об’єднання лікарів, які пропонують освітні послуги, курси підвищення кваліфікації та видають відповідні сертифікати. Хто має перевіряти подібні організації, надавати ліцензії на їх освітню діяльність? Саме загальнолікарська самоврядна асоціація як незалежна від МОЗ структура. Вона ж мусить встановлювати періодичність оновлення знань лікарями, їх обсяг, кількість набраних для цього балів, зрештою, визначати, на яких базах вони проходитимуть навчання, вести портфоліо лікарів з «історією» їх професійного розвитку.

ВЗ Дехто стверджує, що в разі утверд­ження в правах лікарських асоціацій в Україні чинна система післядипломної освіти розсиплеться сама по собі як така, що не відповідає світовим зразкам.

— Це твердження не відповідає дійсності. По-перше, ніде у світі лікарські асоціації безпосередньо не займаються післядипломним навчанням лікарів. Адже це умовні об’єднання за професійною ознакою, які не мають власних освітніх закладів (вони можуть лише акредитувати останні). По-друге, у багатьох країнах світу нині існують десятки установ, які займаються безперервним професійним розвитком лікарів, подібних до нашої академії. Наприк­лад, у Варшаві функціонує потужний центр післядипломної освіти, у Братиславі — академія післядипломного навчання, у США — академія післядипломної освіти лікарів, і цей перелік можна продовжувати. Тому наш зак­лад й надалі бачить себе лідером післядипломного навчання в Україні. Наразі ми офіційно затвердили стратегію розвитку академії на найближчі роки як навчально-методичного центру післядипломної освіти і безперервного професійного розвитку, розробляємо нові стандарти в цьому напрямку. Аби успішно втілити їх у життя, потрібно підвищувати рівень кваліфікації викладачів, підготувати новий резерв науково-педагогічних кадрів, розвивати сучасні форми підготовки в аспірантурі, вдосконалювати методологію викладання.

Ще один перспективний напрям — розвиток симуляційних форм навчання (до речі, нещодавно ми відкрили потужний симуляційний центр у нашому закладі). Безперечно, майбутнє напрямку — за розвит­ком університетських клінік. Ми також працюємо над цим питанням. Зокрема, маємо дві академічні клініки, хоча їх не можна назвати університетськими у сучасному розумінні, оскільки вони не на 100% інтегровані з кафедрами. Однак, аби така мрія стала реальністю, в Україні потрібно напрацювати відповідні механізми (передусім фінансові), які дали б поштовх до розвитку університетських клінік. До того ж держава зобов’язана подбати про «хліб насущний» системи післядип­ломної освіти лікарів та їх безперервного розвитку. Неприпустимо перекладати на плечі слухачів, які платять за своє навчання, фінансування матеріальної бази (наприклад, придбання обладнання) для підготовки їх колег, які навчаються за державним замовленням. Наразі 60% наших слухачів підвищують свою кваліфікацію за державні кош­ти, 40% — за кошти фізичних та юридичних осіб, які фактично «тримають на собі» матеріально-технічну базу всього навчального процесу. Чи ж це державницький підхід?

Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

Точки зору

Валерій Зуб, головний лікар КЛПЗ «Чернігівський обласний онкологічний диспансер», член Європейської та Міжнародної асоціацій онкогінекологів, Заслужений лікар України, кандидат медичних наук

Наш заклад уже другий рік поспіль закладає у свій бюджет кошти на стажування фахівців у провідних клініках України. У рамках реалізації вимог згаданої Постанови сподіваємося на додаткове фінансування на ці цілі, адже направлення бодай одного фахівця на стажування за кордон привнесе свіжий потік сучасних навичок і вмінь у роботу всього персоналу диспансеру. Однак участь у міжнародній конференції (проживання та проїзд) нині обходиться лікарю у 10-15 тис. грн, тому він її планує й готує іноді за рік наперед. Адже це значні кошти для лікаря, особливо якщо він — молодий спеціаліст, однак для бюджету закладу, а тим більше для громади міста чи області — не така вже й велика сума. Оскільки нині це дозволено законодавством, сподіваюся, що за підтримки місцевої влади ми зможемо закласти у бюджет закладу на наступний рік витрати на навчання 1-2 спеціалістів в одній з відомих клінік світу.

Щодо інших моментів процедури безперервного професійного розвитку, то раніше лікарі накопичували бали за участь у майс­тер-класах, конференціях, тренінгах, за дистанційне навчання і раз на п’ять років проходили переатестацію. Новою Постановою це не скасовано, до того ж детальніше прописані механізми контролю. Тепер головне, аби цей документ дійсно виконувався і мав фінансове забезпечення, а не виявився декларативним, що лежатиме в когось на полиці. Бо коли посилять контроль за безперервним професійним розвитком лікарів (щорічний моніторинг з боку МОЗ, управління охорони здоров’я), а умов для нього не забезпечать, це насторожить і лікарів, і керівників закладів. Наприклад, за нинішнього стану галузі цілком можлива така ситуація: спеціаліст ЦРЛ віддаленого району чи сільський лікар виявить бажання поїхати до Києва на курси або відвідати майстер-клас у клініці вищого рівня, а його просто ніким замінити! На сьогодні це реальна проблема, яку підтвердить кожен головний лікар закладу. Хочеться сподіватися, що прийнята Постанова, навпаки, стимулюватиме керівників вкладати кошти в навчання спеціалістів, які привносять нові знання, сприяють запровадженню сучасних технологій і методик лікування. Чи ж не зацікавлений у цьому прогресивний керівник медичного закладу, який дбає про його розвиток, престиж і конкурентоспроможність? Кожні два роки у світі змінюються медичні технології, а відтак і обладнання «під них», щороку з’являється понад 50 нових хіміопрепаратів. Якщо ми «забуксували» бодай на один рік у власному розвитку, це означає, що відстали від інших клінік на багато років.

Тому дуже перспективним напрямком підвищення фахової освіти лікарів, який, до всього, не потребує додаткового фінансування, є дистанційне навчання, у тому числі через фахові інтернет-ресурси. Ця форма зручна і доступна будь-якому лікарю незалежно від його місця перебування. Тому ми вже активно використовуємо її в нашому зак­ладі — першими в області впроваджуємо систему «Аскомедін», яка дає змогу не лише отримати нову інформацію, а й перевірити рівень знань лікарів у різних напрямках. Тобто фахівець може послухати лекцію провідних спеціалістів у своїй і суміжних галузях, а згодом має відповісти на контрольні запитання, за що отримує відповідні бали, які зарахуються йому під час проходження атестації. І головне, що таке навчання відбувається постійно (щоденно, щотижнево, щомісячно).

Людмила ПАРХОМЕНКО, завідувачка кафедри підліткової медицини ХМАПО, доктор медичних наук, професор

Усі згодні з необхідністю змін у методології підготовки фахівців на етапі післядипломної освіти. Однак при цьому не можна йти шляхом закриття навчальних установ і тотальної заміни навчального процесу «вживу» на його онлайн-варіант. Так, сьогодні з’являється можливість проводити онлайн-конференції, впроваджувати інтерактивне навчання, однак усе це краще використовувати лише як один із видів навчальних програм. При цьому слід враховувати реалії: не скрізь є інтернет, і не всі лікарі старшого покоління вміють ним користуватися.

Академічні лекції потрібні для лікарів, зок­рема на первинній ланці. Почасти це чи не єдина можливість дізнатися про нові тенденції в лікуванні хворих. При цьому спілкування викладачів з лікарями має відбуватися віч-на-віч — авторитетні фахівці зможуть поділитися власним досвідом і напрацюваннями своєї наукової школи, відповісти на запитання чи обговорити нюанси й конкретні випадки, чого не передбачиш у заочній лекції. Саме таке «живе» спілкування слухача й наставника практикується у країнах Європи та США, чий досвід ми переймаємо (принаймні це декларується). Більше того, європейський лікар сам обирає напрямок подальшої спеціалізації, домовляється з професором, у якого бажає повчитися, за власний рахунок приїздить до нього в клініку (максимум на 10 днів), безпосередньо працює поряд зі своїм учителем, переймаючи його досвід. Утім, такий метод прийнятний лише для фахівців вторинної та третинної ланок надання медичної допомоги.

Нинішня економічна ситуація в Україні, низька мотивація лікарів до роботи, а отже, й до набуття нових знань ускладнюють процес їх професійної підготовки, насамперед на етапі післядипломного безперервного нав­чання. Лікаря не навчиш силоміць — на те має бути його бажання. А для цього потрібна серйозна мотивація, передусім матеріальна зацікавленість.

Вочевидь, має змінюватися і методологія післядипломної освіти, потрібно шукати нові форми навчання лікарів — мусить знайтися місце інтерактивним методам, обговоренню досвіду. Слухачі також повинні висловлювати власні міркування щодо методик лікування тощо. Необхідно впроваджувати змішану, очно-заочну форму навчання. Нині лікарі не можуть перебувати в академії підвищення кваліфікації впродовж місяця. По-перше, на них чекають пацієнти, по-друге, їм уже ніхто не оплачує відрядження, а зарплати не вистачає навіть на утримання сім’ї, не те що на проживання у великому місті.

Настав час розробити чітку методику безперервного навчання, котра передбачатиме, як мінімум, планування тематики інтерактивних лекцій, визначення методологічного навантаження на викладачів і слухачів-практиків, закріплення оптимальної кількості слухачів за кожним педагогом, розрахунок заробітної плати викладача відповідно до його учбового навантаження при очному, очно-заочному і дистанційному навчанні, наукової та лікувальної роботи. Дуже важливо встановити критерії оцінки самостійного навчання лікаря-практика і його знань та узгодити процедуру атестації лікарів з європейською системою. Безпереч­но, методологічних питань насправді значно більше, утім необхідно почати бодай з вирішення першочергових, і головне — змінювати систему післядипломної безперервної освіти лікарів не формально, а з урахуванням загального реформування медичної галузі.

Так, ми повинні глибше вивчити систему підготовки фахівців за кордоном, водночас потрібно знайти форму навчання, придатну для нашої системи і реалій життя. Для цього необхідна політична воля, щонайпотужніша економічна підтримка і час — не менше 5-10 років. А закривати заклади післядипломної освіти — абсурд, шлях у нікуди. Передусім зусилля реформаторів мають бути спрямовані на зміни форм післядипломного й безперервного навчання та підвищення мотивації лікарів до нього.