Ще восени українські медики тиждень голодували біля будівлі МОЗ, протестуючи проти реформи системи екстреної медичної допомоги. Після того представників профспілок медичних працівників включили до робочої групи, котра опікується реалізацією цієї реформи. Та сподівання, що їх хоча б так почують, не виправдалися — лікарів швидкої все-таки збираються замінити парамедиками.
Рівненщина
Андрій БОРТНІК, головний лікар КЗ «Рівненський обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» Рівненської обласної радиЗа планами МОЗ, уже за кілька років у нашій країні мають з’явитися такі спеціалісти, як парамедики та екстрені медичні техніки, а також буде запроваджено низку кардинальних змін, котрі, на думку урядовців, дадуть змогу створити в Україні ефективну систему надання невідкладної допомоги, доступної кожному українцю. Так, мережу підстанцій ЕМД розширять відповідно до потреб пацієнта, диспетчерську систему вдосконалять задля оперативного зв’язку, працівники поліції й рятувальники оволодіють навичками надання домедичної допомоги, лікарів і фельдшерів швидкої перепрофілюють на парамедиків, а водіїв швидких — на екстрених медичних техніків. І, нарешті, при лікарнях обов’язково створять відділення екстреної (невідкладної) медичної допомоги.
Але до реалізації цих планів варто підходити дуже зважено. Під час наради виступили лікар-хірург Юрій Гой із США та парамедик із Великої Британії Алекс Бонгардз, які розповіли про організацію надання невідкладної допомоги у їх країнах. Ми слухали їх розповіді, як казку, — до рівня Великої Британії Україні ще дуже далеко. Нам, звісно, варто брати до уваги позитивний досвід інших країн, але копіювати його, на мою думку, не доречно, тим паче, що уніфікованої моделі системи ЕМД та МК сьогодні не існує. Ми маємо розробити власну модель, враховуючи всі вітчизняні проблеми — економічні, суспільні та медичні.
Серед ключових невирішених питань — стан наших доріг, культура водіїв, оснащеність санітарного транспорту та медична грамотність рятувальників і поліцейських, які хоч і проходять наразі певну підготовку з надання першої допомоги, але за екстремальної ситуації здебільшого все-таки чекають на швидку.
Щодо парамедиків, то, аби реформа стартувала через кілька років, їх підготовку треба розпочинати вже зараз: розробити відповідні освітні програми, створити бази підготовки таких фахівців у медичних вишах, забезпечити навчально-тренувальні центри спеціальними манекенами для відпрацювання навичок першої допомоги та тестування спеціалістів на профпридатність і поновлення ліцензії на медичну практику. Парамедики за кордоном раз на два роки складають такі іспити, у нас же для цього немає необхідних засобів.
Водночас робота парамедиків не буде ефективною, допоки не налагодиться діяльність первинної ланки. Як ніхто інший, медики швидкої відчувають на собі прогалини в її роботі. Адже з усіх викликів, що надходять у Центр ЕМД і МК, лише 10% стосуються ДТП і травм. Щонайменше чверть із непрофільних викликів мала б забрати на себе первинка. Якщо в системі ЕМД та МК залишаться тільки парамедики, хто обслуговуватиме таких хворих? Для прикладу, в епідсезон грипу цього року кількість викликів швидкої зросла вдвічі і сягала зокрема в Рівному у середньому 370 на добу. Лікар швидкої допомоги на догоспітальному етапі, встановивши діагноз, або надасть хворому всю необхідну допомогу вдома, або госпіталізує його. Парамедики ж транспортуватимуть у відділення невідкладної медичної допомоги всіх пацієнтів. До слова, таких відділень у нашій області… немає жодного. Їх потрібно створювати на базі районних лікарень, щоб забезпечити оперативну госпіталізацію хворих. І там мають бути розгорнуті ліжка, на яких їх обстежуватимуть та лікуватимуть протягом 1-3 діб без тривалої госпіталізації в стаціонарі.
Одним словом, перш ніж братися за реформи, необхідно вирішити багато болючих для служби ЕМД та МК питань, найголовнішим із яких є фінансування. Його нам гостро не вистачає. І певною мірою через те, що кошти на ЕМД надходять у загальній субвенції на область. Тож ми виступили з пропозицією виокремити статтю видатків, передбачених для нашої служби, із загального фінансового казана, щоб не випрошувати щоразу свої гроші в місцевої влади. Це вкрай необхідно, адже служба ЕМД працює сьогодні на всіх рівнях надання медичної допомоги, і ми повинні належно оснастити бригади обладнанням, постійно оновлювати автопарк. До речі, щороку для нормального функціонування наш Центр має купувати щонайменше 10-15 нових санітарних автомобілів. Адже швидкі працюють у режимі нон-стоп, відтак часто виходять з ладу. І їх ремонт обходиться недешево: потрібні дорогі імпортні запчастини, можливості для технічного обслуговування. Наприклад, лише заміна двигуна одного санітарного автомобіля «Пежо» обходиться у майже 140 тис. грн.
Крім того, у нашому центрі ніяк не завершиться створення єдиної диспетчерської.
Отож, проблем ще дуже багато, і притаманні вони не тільки Рівненській службі ЕМД та МК, а й іншим регіонам. Питання реформування ще потребує осмислення й обговорення, тож ми чекаємо продовження діалогу з владою.
Івано-Франківщина
Ігор КОВАЛЮК, головний лікар Івано-Франківської станції швидкої та невідкладної допомоги Поняття «парамедик», закріпленого на законодавчому рівні, в Україні й досі немає. У кожній державі суть цієї спеціальності трактують по-різному. Але в будь-якому разі це точно не медик. Як на мене, у швидкій допомозі не повинні працювати люди, здатні надати лише домедичну допомогу. Зробімо сьогодні соціальне опитування серед населення: чи хотіли б люди, аби на їх виклик приїхав не медик? Навряд чи. До речі, Івано-Франківськ — одне з небагатьох міст України, де вже протягом 16 років працюють винятково лікарські бригади швидкої допомоги.
Звісно, є стани, які не потребують глибоких медичних знань. Наприклад, під час ДТП необхідно лише стабілізувати стан потерпілого, вколоти знеболювальне і доправити до лікарні. Але половина випадків, які сьогодні обслуговують спеціалісти швидкої допомоги, вимагають клінічного мислення і диференціальної діагностики. Окрім цього, лише лікар має право призначати лікування.
Нині у світі функціонують дві глобальні моделі екстреної медичної допомоги: англо-американська і франко-німецька. Перша декларує: take and go («візьми і вези» — англ.), тобто мінімум медичних маніпуляцій на місці прибуття швидкої. Натомість пріоритетним є транспортування до спеціалізованого відділення невідкладної допомоги. А відповідно до франко-німецької моделі спершу необхідно стабілізувати стан хворого і лише тоді в разі потреби доправити до лікувального закладу.
Чому Україна обрала англо-американську модель, узагалі не зрозуміло. Тим паче, її реалізовують фрагментарно. Що я маю на увазі? Є два типи викликів: випадки, коли людині загрожує смерть (утоплення, інфаркт, укус змії, інсульт), та випадки, які загрожують здоров’ю (біль у животі, суглобах, попереку, підвищення температури тіла, ниркова коліка тощо). Згідно з концепцією реформи 2012 року, останніми мали б займатися сімейні лікарі. Інститут сімейної медицини надзвичайно розвинутий у багатьох західноєвропейських країнах і США. Сімейний лікар там, як правило, живе неподалік своїх пацієнтів, вони мають цілодобовий доступ до нього, а в разі потреби він приїжджає на своєму авто до хворого, щоб його оглянути. Звісно, що за такої системи доцільно, аби бригади екстреної допомоги складалися лише з парамедиків.
В Україні ж реформа сімейної медицини виявилася неефективною. Тобто все навантаження продовжує лягати на службу швидкої допомоги. Дуже часто виклики є безпідставними, бо хворий може самостійно дістатися до лікувального закладу. У Польщі, приміром, за такий виклик накладають штраф аж у 300 дол.
На сьогодні в Івано-Франківську на службу швидкої допомоги щодоби надходить близько 200 викликів. П’яту частину хворих госпіталізують. Якщо ж у швидкій працюватимуть парамедики, а не лікарі, то до лікувальних закладів кожного дня доправлятимуть аж дві сотні людей. Чи готові до цього місцеві лікарні?
Вінниччина
Тетяна БАБІЙ, заступник головного лікаря з організаційно-методичної роботи, начальник управління медицини катастроф, контролю якості надання медичної допомоги, інфекційного контролю епідеміології ТМО «Вінницький обласний центр екстреної допомоги та медицини катастроф»У липні 2016 року Вінницька обласна рада ухвалила рішення про приєднання окремих медичних закладів до комунальної установи ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» — тобто шість станцій, які досі діяли як окремі юридичні особи, увійшли до складу Центру. На сьогодні він об’єднує вісім станцій та 29 відділень екстреної медичної допомоги. Окрім того, працюють 32 пункти базування бригад, із яких 17 — постійного базування і 15 — тимчасового.
В області налічується 117 бригад екстреної медичної допомоги, що становить 0,73% на 10 тис. населення. З них 70 — це фельдшерські бригади, а 47 — лікарські. Торік показник вчасного доїзду бригад до жителів міста (тобто до 10 хв) становив 93,8%, у сільській місцевості (до 20 хв) — 91,1%.
Усе це я розповідаю для того, щоб стало зрозуміло: система екстреної медичної допомоги в області налагоджена, і результати мають позитивну динаміку. Її зміни, кардинальні реорганізації можуть завершитися колапсом. Тому впровадження в практику екстреної медичної допомоги спеціаліста-парамедика викликає багато запитань, зокрема щодо наявності законодавчої бази.
На сьогодні у структурі Центру 252 лікарі, які мають спеціалізацію з медицини невідкладних станів, тобто вони можуть працювати лише в системі екстреної медичної допомоги або приймальних відділеннях лікарень. Більше роботи для них не знайти. Щоб працювати сімейним лікарем чи спеціалістом вузького профілю, потрібно пройти перекваліфікацію. Якщо лікарів і фельдшерів перепрофілюють у парамедиків, то для чого тоді лікарю треба було стільки вчитися в університеті й інтернатурі? З іншого боку, коли говорити про те, що парамедики прийдуть на зміну лікарям, то постає закономірне питання — хто їх навчатиме? Адже спочатку потрібно підготувати фахівців, які мають належні знання, ліцензію та сертифікат тренера. У нас таких спеціалістів немає.
Нині ми не розуміємо, хто має працювати в системі. Більша частина викликів надходить від хронічних хворих, а вони геть не потребують парамедиків. Населення тільки почало розрізняти, що таке екстрена медична допомога, а що — невідкладна. За добу ми переадресовуємо близько 7% викликів на обслуговування лікарям загальної практики-сімейної медицини. Чи зрозуміють пацієнти, коли на виклик до них приїде парамедик? А з огляду на формування госпітальних округів, яке викликало неабияку хвилю обурення, чергове нововведення без інформування населення може призвести до нових протестів…
Звичайно, якщо МОЗ України ініціює перекваліфікацію водіїв, котрі працюють на швидких, у парамедиків, то це буде добре! Вони є учасниками процесу і повинні знати порядок надання домедичної допомоги.
Не менш важливе питання — обладнання. У закордонних фільмах усе красиво: санітарні вертольоти, суперобладнані машини, а в нас навіть доріг немає, щоб довезти важкохворого в максимально короткий термін до пункту призначення. Тому, готуючи пропозиції з приводу змін у системі охорони здоров’я, ми виділили кілька основних позицій: по-перше, основа основ — законодавча база, по-друге, виважений підхід до впровадження парамедицини, по-третє, покращення забезпечення сучасним санітарним транспортом й обладнанням. А головне — не втратити напрацювань та досвіду роботи під час створення госпітальних округів і впровадження реформування системи екстреної медичної допомоги.
Буковина
Володимир ЄЛЕНЄВ, директор ОКУ «Чернівецький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф»Міністерство охорони здоров’я пропонує створювати при лікарнях так звані Emergency — відділення невідкладних станів, куди хворих безпосередньо доправлятимуть каретами швидкої. Ідея непогана, однак наразі на створення таких відділень немає фінансів.
Іще одне питання: чи готові українці з будь-якого приводу їхати в лікарню? Щоденна практика доводить: у разі гіпертонічного кризу, ниркової коліки, аритмії люди відмовляються від госпіталізації. Медики знімають гострий стан, а після цього, як правило, хворі викликають дільничного лікаря і продовжують лікування амбулаторно. Із впровадженням реформи бригада швидкої, що приїде на виклик, на місці нічого робити не буде (звісно, коли це не екстрений випадок), а одразу везтиме до лікарні. І тут стикаємося ще з однією проблемою: стан наших доріг не завжди дає змогу швидко довезти пацієнта до лікувального закладу.
Окрім цього, відповідно до задуму Міністерства охорони здоров’я України, бригада екстреної медичної допомоги повинна складатися з парамедика та водія-медичного техніка. Щодо водія погоджуюся цілковито, бо він і зараз є повноправним членом медичної команди та володіє навичками надання долікарської допомоги. Особливо це відчутно в районах області, де у бригаді працюють два фахівці: фельдшер і водій. Тож переконаний, що водіїв варто прирівняти до молодшого медичного працівника, аби вони мали відповідну зарплатню і пільги.
А от навіщо замінювати фельдшера парамедиком? Адже фельдшер має більше повноважень, ніж медична сестра, але менше, ніж лікар. Він має право призначати і проводити лікування. Тоді як спеціалізація «Парамедик» передбачає надання першої медичної допомоги хворій або травмованій людині і доправлення її до медзакладу. У реформованій бригаді екстреної медичної допомоги передбачена наявність лише парамедика і водія. А на 100 тис. населення має бути 1 лікарська бригада — її викликатимуть парамедики в разі гострої потреби в наданні невідкладної допомоги на місці, наприклад, під час масштабної ДТП.
Нині у Чернівецькій області працюють 34 лікарські бригади, а після реформи залишиться максимум 9. Як на мене, усі ці новації загрожують не лише скороченням медиків та погіршенням якості надання першої медичної допомоги, а й — що найстрашніше! — зростанням смертності пацієнтів.
Наразі колектив Чернівецького обласного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф розгублений. У нас готовий план розвитку центру на 2017 рік. Він затверджений Головою Чернівецької обласної державної адміністрації Олександром Фищуком та в. о. Міністра охорони здоров’я Уляною Супрун. Заплановано, що в області запрацюють іще 20 пунктів базування екстреної медичної допомоги. Щоправда, плани прописані, проте не підкріплені коштами. МОЗ профінансувало Чернівецький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф лише на 65% від потреби. Як у таких умовах відкривати нові пункти, що, безумовно, дуже потрібні, — не знаємо. Водночас, скорочувати центр теж не можна — з цього приводу ми вже написали колективне звернення до Департаменту охорони здоров’я Чернівецької ОДА. Та чи почують нас?
Якщо так триватиме й далі, ми готові вийти на пікет, щоб відстоювати свої права. Реформа не має перетворюватися на тотальне руйнування.
Тернопільщина
Арсен ГУДИМА, завідувач кафедри медицини катастроф і військової медицини Тернопільського державного медичного університету ім. І. Я. ГорбачевськогоЦей документ також пояснював, хто ж такий парамедик. У сучасному трактуванні він є фельдшером з медицини невідкладних станів. Цілком зрозуміло, що задекларована реформа служби екстреної меддопомоги неможлива без реалізації цих компонентів. Але це не означає, що завтра в машини швидкої сядуть перевізники, які не надаватимуть екстреної медичної допомоги на місці події, а одразу транспортуватимуть пацієнта до лікарні. Принагідно хочу зауважити: наразі понад 60% виїзних бригад — фельдшерські, тобто фактично бригади парамедиків.
Під час зустрічі зі спеціалістами МОЗ фахівці служби екстреної медичної допомоги чи не вперше мали змогу з перших уст отримати роз’яснення змісту реформи і шляхів її реалізації, висловити свої міркування, щоб допомоги профільному Міністерству вирішити поставлені завдання. Чітко прозвучала думка про те, що реформу системи екстреної медицини неможливо провести за один день, адже необхідні якісні зміни у системі освіти, фінансуванні, принципах роботи персоналу служби, протоколах надання допомоги тощо. Важливими елементами змін є забезпечення машин швидкої допомоги адекватним і сучасним обладнанням та медикаментами, створення відділень невідкладних станів у лікарнях, покращення роботи диспетчерської системи, яка відсіюватиме непрофільні дзвінки, забезпечуватиме миттєвий зв’язок з оператором та спрямовуватиме на місце пригоди найближчий автомобіль, а також створення кол-центру — безкоштовного, конфіденційного сервісу, куди можна зателефонувати за порадою лікаря й отримати потрібну інформацію.
Зміни в системі екстреної медичної допомоги в жодному разі не повинні призвести до скорочення кількості підстанцій швидкої чи звільнення лікарів. Така широка мережа підстанцій зможе забезпечити доїзд швидкої не за 20, а за 8 хвилин. Щодо підготовки парамедиків і екстрених медичних техніків, то навчання парамедиків триватиме три роки: два роки теорії й один — стажування у бригадах швидкої допомоги. Екстрений медичний технік — це людина, що пройшла курс підготовки тривалістю 4-5 тижнів, після завершення якого може надавати базову допомогу на догоспітальному етапі. Фахівці МОЗ уже цього року планують розпочати підготовку викладачів (інструкторів), які стануть ядром професійних навчань майбутніх парамедиків. У планах й імплементація сучасних світових протоколів надання допомоги на догоспітальному етапі відповідно до перевірених часом, з необхідним ступенем доказовості, у яких передбачено доцільний обсяг надання допомоги на місці події, що дає більше шансів врятувати життя пацієнта. Учасники наради переконали МОЗ у тому, що в Україні все ж варто залишити бригаду із трьох осіб: двох парамедиків та екстреного медичного техніка.
Подібну систему впроваджено у Польщі. Там активно працюють школи з підготовки медичних рятувальників — так поляки називають парамедиків. Принагідно хочу зауважити, що нікого з лікарів не було звільнено. Вони й надалі працюють у складі бригад або відділень екстреної медичної допомоги. Однак із 2007 року польську швидку поповнюють в основному тільки медичні рятувальники. В Україні, на мою думку, цей процес має бути тривалішим з огляду на вітчизняні реалії. Але стартувати потрібно, важлива й тісна співпраця МОЗ із регіонами для вчасного реагування та внесення змін, які оптимізуватимуть реформу екстреної медичної допомоги.
Житомирщина
Анатолій СОВА, головний лікар КУ «Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» Житомирської обласної ради По-друге, система парамедицини працює в країнах зі страховою медициною. У нас же її не впроваджено — досі діє 49-та стаття Конституції, яка гарантує безкоштовну медичну допомогу. Та й самі медичні заклади не готові до змін, які пропонуються, — повинні бути відділення екстреної медичної допомоги, де має бути сконцентровано набагато більше фахівців і набагато ширшого профілю, ніж у наших приймальних відділеннях наразі.
Питання парамедиків актуальне не тільки в Україні, а й в усьому світі. Наприклад, у країнах Західної Європи (Німеччині, Іспанії, Португалії) зацікавлені в існуванні лікарських бригад, які надають повноцінну медичну допомогу. Чому ж ми беремо за взірець досвід США?
Ще одна причина того, що наша країна не готова до такого кроку, — недосконалість первинної ланки медичної допомоги: люди викликають швидку і при гіпертонічному кризі, і при підвищенні температури тіла. І якщо ми залишимо людей без допомоги, це буде справжнє зло.
Чи ж є в Україні така перспектива? Якщо впровадять страхову медицину, то так. А на сучасному етапі розвитку системи охорони здоров’я ми просто позбавимо людей медичної допомоги.
Запоріжжя
Анатолій СИДОРЕНКО, Голова незалежної профспілки працівників швидкої допомоги міста Запоріжжя, співорганізатор акції протесту Досвід Євро-2012 показав: система, яка працює нині в Україні, — одна з кращих у світі. Про це заявляли закордонні фахівці, котрі готували працівників нашої швидкої до роботи під час проведення футбольних матчів. Тому відмову від такої системи я вважаю майже злочином, бо це — життя людей, адже неминуче збільшиться кількість смертей на догоспітальному етапі, та долі медпрацівників, які залишаться без роботи.
Ставати парамедиком — теж не варіант. Відучитися 4 роки в медучилищі, 6 років у медінституті, 2 роки в інтернатурі, пропрацювати близько 20 років на швидкій і… покласти диплом на полицю? Це ще можна зрозуміти, коли нам платитимуть, як американським парамедикам, але ж ми отримуватимемо менше, ніж лікар.
Наразі лікарі швидкої працюють за схемою «стій та лікуй», а американська схема роботи парамедиків — «бери та вези». А чи є гарантія, що там, куди ми привеземо хворого, йому нададуть невідкладну допомогу? На жаль, поки що немає ані лікарень, ані готових працювати цілодобово лікарів.
Вікторія УДОВИЧЕНКО, головний фельдшер ТМО «Обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» Запорізької обласної ради
Костянтин БРИЛЬ, Голова Запорізької обласної державної адміністраціїПідготували Дана РОМАНЮК (м. Рівне), Наталя МОСТОВА (м. Івано-Франківськ), Олеся ШУТКЕВИЧ (м. Вінниця), Ольга РУСНАК (м. Чернівці), Лариса ЛУКАЩУК (м. Тернопіль), Вікторія ПАЛАМАРЧУК (м. Житомир), Анастасія ПОЙДА (м. Запоріжжя), спеціально для «ВЗ»
