Необходимость решения проблем реабилитации участников АТО сейчас является одним из наиболее значимых вопросов, который озвучивается в масс-медиа, выносится на повестку дня заседаний комитетов и общественных организаций. Впрочем, звучат разные месседжи от «у нас отсутствует система реабилитации» до «действует эффективная государственная программа реабилитации участников АТО». Что же имеем на самом деле? И как достичь желаемого?
ВЗ Нужно ли создавать систему медицинской реабилитации с «нуля», учитывая нынешние события в Украине?
Всеволод СТЕБЛЮК, Председатель комиссии по реабилитации пострадавших в АТО «Всеукраинского общества физической и реабилитационной медицины», доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач УкраиныВ Минздраве Украины создан отдельный отдел медицинской реабилитации и паллиативной медицины, который будет курировать работу этого направления. Разработкой научных программ, протоколов реабилитации, методическим руководством реабилитационных учреждений занимаются 9 научно-исследовательских учреждений, среди которых ведущими являются НИИ реабилитации инвалидов Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова; Украинский НИИ медицинской реабилитации и курортологии (Одесса); Украинский НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии (Киев); Украинский государственный НИИ медико-социальных проблем инвалидности. В вузах работают 11 профильных кафедр и 3 кафедры в учреждениях последипломного образования. Клиническую базу составляют 11 больниц восстановительного лечения — всего 1888 коек, сейчас к ним присоединились областные госпитали инвалидов войны — еще 7248 коек, 7 физиотерапевтических больниц, более 12 000 коек ЗАО «Укрпрофздравницы» и ведомственных санаторно-курортных учреждений. Поэтому, имея такой потенциал, пожалуй, не стоит создавать нечто новое, «невиданное», вкладывая немалые средства, достаточно перестроить «на военный лад» уже существующую систему.
К тому же такая перестройка уже началась — со времен Майдана, когда были разработаны первые методические программы по реабилитации пациентов с посттравматическими стрессовыми расстройствами, а санаторно-курортные учреждения принимали раненых во время активной фазы противостояния. И сейчас в этих заведениях, независимо от их ведомственного подчинения, проходят реабилитационное лечение сотни участников АТО. Все это вовсе не означает, что стоит успокоиться и отчитаться «наверх» об успехах, ведь если «делается все возможное», то это еще не означает, что «сделано все необходимое».
ВЗ А достаточно ли квалифицированных кадров, которые будут работать на этой солидной базе?
— Сразу отмечу, что задачи, которые должна решать реабилитационная медицина, не закончатся с последним выстрелом на войне или последним выписанным из госпиталя солдатом. Это проблема ближайших десятилетий. И от того, кто ее будет решать, зависит многое. Сегодня в Украине отсутствует такая медицинская специальность, как «Медицинская реабилитация». Научная специальность есть, есть соответствующие кафедры и НИИ, есть профильный главный внештатный специалист Минздрава. А медицинской специальности нет! Вот и занимаются реабилитацией физиотерапевты, неврологи, травматологи и все «касательные» специалисты. Специалистов по физической реабилитации готовят по направлению подготовки «Физическое воспитание и спорт» в педагогических университетах, вузах спортивно-физкультурного направления. Однако работать по специальности в лечебных учреждениях эти специалисты не могут (не предусмотрено таких должностей), иногда их оформляют как медсестер массажа. Для сравнения с зарубежным опытом приведу несколько фактов. С 2003 года в официальный перечень организаций-партнеров ВОЗ внесено Международное общество физической и реабилитационной медицины (заметьте, ключевое слово — «медицины»).
Своеобразным уставом медицинской реабилитации является «Белая книга физической и реабилитационной медицины в Европе». Подготовка врачей по реабилитационной медицине там включает дополнительное изучение ортопедии, неврологии, медицинской психологии, функциональной диагностики. Врач-реабилитолог проводит обследование пациента, планирует индивидуальный лечебно-реабилитационный процесс и расписывает план мероприятий для физического терапевта, который является специалистом в области физической реабилитации, а также неотъемлемой составляющей медицинского коллектива.
Поэтому для Украины на сегодняшний день наиболее актуальными шагами в подготовке кадров по реабилитации является внедрение специальности «Физическая и реабилитационная медицина» (в соответствии с мировыми стандартами); изменения в учебных программах соответствующих подразделений медицинских вузов (с изучением Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья и ее рутинного применения); изменение специальности «Специалист по физической реабилитации» на «Физический терапевт» с подготовкой таких специалистов в медицинских вузах и внесение их в категорию медицинских работников (что обеспечит официальный доступ к пациентам).
ВЗ Каким должно быть материально-техническое «наполнение» системы реабилитации? И справимся ли с этим в кратчайшие сроки?
— Этот вопрос действительно является проблемным. Как и перестройка (в том числе и идейно-психологическая) работы персонала, в первую очередь руководства.
Правда, в Украине производят уникальные приборы и комплексы для физиотерапии и реабилитации, которые не уступают лучшим мировым образцам. Стоит отметить хотя бы наработки НПО «Медицинские инновационные технологии» в области психофизической реабилитации и методик обратной биологической связи. И таких предприятий в стране достаточно. Да, нам пока недоступны сложные роботизированные системы механотерапии, экзоскелеты — их надо закупать для спинальных центров. Относительно остального, украинская реабилитология способна обеспечить проведение всех необходимых мероприятий лечебного воздействия. Нужен только государственный заказ на эти услуги. И за те средства, которые израсходуют, например, на реабилитацию одного пострадавшего в Израиле, можно обеспечить реабилитацию 3-4 пациентов в Украине — с большим эффектом. Тем более, что иностранные специалисты готовы приезжать в Украину для подготовки наших кадров и приглашают на стажировку к себе.
В то же время, чтобы эффективно решать проблемы больных, мы должны ориентироваться на основные современные принципы медицинской реабилитации. Во-первых, это ее неразрывная связь с лечением — она должна начинаться с момента ликвидации причины нарушения функций, то есть еще на больничной койке, в максимально ранний период. Во-вторых, реабилитация должна быть непрерывной и поэтапной (по классической схеме: госпитальное отделение — отделение восстановительного лечения — санаторно-курортный этап — амбулаторный этап).
Следующий принцип — комплексность реабилитационных мероприятий: медицинских, психологических, социальных. И, наконец, — индивидуализация программы реабилитации с учетом особенностей течения заболевания и адаптационных возможностей пациента. Что касается непрерывности реабилитационного процесса, то его продолжение на амбулаторно-поликлиническом этапе, реадаптация и ресоциализация являются общей проблемой медицинских учреждений и системы социального обеспечения. Необходимо полноценное функционирование службы социальных работников, стоит модернизировать подходы к медико-социальному сопровождению особых пациентов (как это действует для «чернобыльцев») с учетом специфики момента. Но это проблема не только и не столько медицинской реабилитации.
ВЗ Пострадавшие в зоне АТО требуют восстановления не только физического, но и ментального здоровья. Для наших реабилитологов до сих пор это было больше теорией?
— Расстройства ментального здоровья и адаптации присущи не только пострадавшим в зоне АТО, а также их близким, переселенцам, людям, потерявшим родных. «Донецко-Луганский синдром» на долгие годы станет сложной проблемой социальной психиатрии, и своевременное начало медико-психологической (психофизической) реабилитации крайне необходимо.
В мирное время реабилитационные мероприятия действительно были больше направлены на восстановление физических кондиций пациентов. Сейчас ведущую роль в комплексе лечебно-диагностических мероприятий как на стационарном, так и на последующих этапах реабилитации играют психодиагностика и психокоррекция. Психофизическая реабилитация должна начинаться с психокорректирующих мероприятий еще на этапе медицинской эвакуации, в мобильном госпитале (эту роль часто брали на себя волонтеры-медсестры), и продолжаться на более квалифицированном уровне — в стационарных госпиталях. Впрочем, за неимением времени, возможностей и отсутствия специально подготовленного персонала (психологов, психотерапевтов) эти меры оказываются не всегда полноценными и эффективными.
Лучше всего постепенная адаптация потерпевшего к новому психофизиологическому состоянию, вызванному тем или иным повреждением, происходит в условиях санаторного лечения.
Уменьшение интенсивности (или полное прекращение) психотравмирующих и стрессогенных факторов, отсутствие бытовых семейных и профессиональных проблем сами по себе создают психологические предпосылки успешного реабилитационного лечения. А рациональное планирование лечебного процесса, гармоничное сочетание процедур с общеоздоровительным действием курортных факторов, создание надлежащего режима дня — это реальные шаги к быстрой медико-социальной реадаптации пациента.
Поэтому нужно объединить усилия санаторно-курортных заведений, независимо от их ведомственного подчинения и формы собственности, научно-исследовательских учреждений и кафедр в разработке и внедрении протоколов реабилитации на санаторно-курортном этапе. И что очень важно — такое лечение должны обеспечить государство, фонды социального страхования (в полном объеме). Необходимо проводить закупку реабилитационных путевок в санатории по максимально упрощенной процедуре, ведь это — требование военного времени.
ВЗ Вы возглавляете комиссию по реабилитации пострадавших в АТО «Всеукраинского общества физической и реабилитационной медицины». Каковы ее основные функции?
— В правление общества вошли ведущие ученые и практики отрасли из всех регионов Украины. При нем и создана эта комиссия. Ее задачи разноплановые: изучение особенностей патологии (структуры поражений) пострадавших; разработка стандартных протоколов реабилитационного лечения; оценка реабилитационной базы и определение профильных по преобладающей патологии заведений; внедрение инновационных реабилитационных технологий; научно-методическое обеспечение реабилитации участников АТО. Также будем налаживать взаимодействие и координацию усилий с Минсоцполитики, Министерством обороны и другими силовыми ведомствами, общественными организациями и волонтерскими группами. Поэтому приглашаем к сотрудничеству всех неравнодушных.
Беседовала Светлана ТЕРНОВАЯ, «ВЗ»
ТОЧКА ЗРЕНИЯ
Марина КЕХТЕР, магистр психологии, гештальт-терапевт, член ОО «Украинская ассоциация специалистов по преодолению последствий психотравмирующих событий», член Харьковского Фонда психологических исследованийПоэтому психологическая реабилитация является составной частью медико-психологической и общей физиологической реабилитации военных, которые проходят лечение в связи с ранениями, контузиями, травмами, ожогами, психическими расстройствами. И центры психологической реабилитации нужны во всех регионах, откуда осуществляли призыв в зону АТО.
Если этого не будет сделано, в ближайшие 20 лет мы будем иметь большие проблемы. Не только медики знают о «вьетнамском» и «афганском» синдромах. В 70-х годах в США у 25% участников боевых действий, которые даже не имели увечий, впоследствии развились различные психические и психологические нарушения, а среди раненых и искалеченных таких было 42%, до 100 тыс. ветеранов в разное время покончили с собой, а от 35 до 45 тыс. по сей день ведут замкнутый образ жизни. После войны во Вьетнаме Соединенные Штаты Америки потеряли людей гораздо больше, чем во время боевых действий (из-за алкоголизма, наркомании, самоубийств, криминализации бывших военных).
Поэтому психологическая реабилитация после окончания боевых действий обретет особое значение для нашего общества. И чем раньше и полнее ее будут предоставлять участникам АТО, тем меньше проблем будет возникать. Государство, призвавшее людей на войну, которую так и не объявило официальной, должно взять на себя ответственность за их физическую и психологическую реабилитацию. Определенные сдвиги есть: по словам директора военно-медицинского департамента Министерства обороны Украины, полковника медицинской службы Виталия Андронатия, украинские военные медики ведут переговоры с Израильским реабилитационным центром «Левинштейн» об оказании помощи в создании таких заведений в Украине. Но гражданская медицина тоже не должна оставаться в стороне. Ведь именно на нее ляжет ответственность за реабилитацию бойцов после войны. В частности, специалисты Харьковского Фонда психологических исследований прошли в Прибалтике пятидневные тренинги по кризисной интервенции, консультируемся со специалистами Израиля и Словении, совместно с нашей Ассоциацией подготовили соответствующую учебную программу, читаем лекции. Но мы работаем как волонтеры, а для такой широкомасштабной акции нужны средства и поддержка государства.
Игорь ВАЩЕНЮК, начальник управления здравоохранения Волынской ОГАЕсли сравнить реабилитацию в Европе и в Украине, то мы только на старте. У них — это действенная система и отдельное направление работы, а у нас даже специальности «Реабилитолог» нет. Но не все так безнадежно. На Волыни есть замечательное отделение восстановительной терапии в областной клинической больнице, имеем реабилитационные отделения в районах области. Специалисты, которые занимаются реабилитацией, есть и в городской клинической больнице. Однако они впервые имеют дело с такими специфическими травмами, которые получают в зоне АТО. Поэтому мы так ценим опыт польской специализированной клиники, где знают, как провести лечение и реабилитацию подобных травм. Мы посещали клинику, изучали организационные аспекты ее работы, и я не вижу никаких препятствий, чтобы так работали и наши специалисты. Надеюсь, мы выработаем общий проект, чтобы получить финансовую поддержку Европы. И мы уже договорились о стажировке наших специалистов в польской клинике. Также надеемся, что в будущем Волынский реабилитационный центр будет расширен, и он станет центром лечения пациентов с болезнями опорно-двигательного аппарата (не только военных АТО).
Юрий ГРИНЕНКО, директор Украинского государственного медико-социального центра ветеранов войны, кандидат медицинских наук, Заслуженный врач УкраиныТакже Минздрав разработал проект типового Положения о госпитале ветеранов войны, в котором все эти заведения определены как региональные центры по оказанию лечебной и реабилитационной помощи. А Украинский государственный медико-социальный центр ветеранов войны — координационным центром по организационно-методическому обеспечению госпиталей.
Мы концентрируем всю статистику, участвуем в подготовке нормативных документов, разрабатываем методики лечения и т. п. В госпиталях создана современная лечебная и материально-техническая база, которая насчитывает 8,5 тыс. коек во всех регионах Украины, где за год проходят курс лечения 150 тыс. пациентов. Также госпитали полностью укомплектованы квалифицированными кадрами (1157 врачей и 3165 медицинских сестер), имеющими достаточный опыт работы по реабилитации участников боевых действий. Указанным проблемам соответствует госпитальная структура коек — наличие травматологических, хирургических, неврологических отделений и физиотерапии, удобное территориальное размещение.
То есть правовой статус, материально-техническая и лечебная база, кадровый потенциал, опыт работы соответствуют потребностям и задачам эффективной реабилитации участников АТО. Система работает не один десяток лет, поэтому нам нужно современное оборудование, ведь изменился характер и объем повреждений и появились высокоэнергетические травмы — политравмы (поражения конечностей, головы — ушиб, сотрясение, повреждение внутренних органов). В госпиталях проводятся следующие виды реабилитации: медицинская, физическая, психологическая.
Нужно усилить направление физической реабилитации — приобрести современное оборудование для пассивной и активной реабилитации, расширить медикаментозную терапию, чтобы поддерживать соматическое состояние больных. Поэтому мы тщательно изучаем предложения гуманитарных организаций, благотворителей, в том числе и из европейских стран.
Учитывая тяжесть ранений бойцов АТО, для ухода за ними будем приобщать волонтеров. Врачей по лечебной физкультуре, физиотерапевтов, хирургов-ортопедов, терапевтов у нас достаточно для того, чтобы осуществлять медицинскую реабилитацию. Также имеем собственную и хорошо оснащенную клиническую лабораторию (в течение нескольких лет в независимом тестировании по Украине она занимала первые места). В нашем Центре есть современное хирургическое оборудование для проведения общих оперативных вмешательств, офтальмологических операций (замена хрусталика), мы намерены приобрести еще и специальное травматологическое оборудование и инструментарий. Сейчас утверждаем табель оснащения для всей системы госпиталей. Мы не начинаем с нуля, а совершенствуемся, ведь предоставляем лечебную и реабилитационную помощь с 1996 года. Теперь наша задача — чтобы она была не только комплексная, но и отвечала самым высоким стандартам.
