В Україні потрібно кардинально змінити підходи до збереження здоров’я нації. Чи спроможна на це нова система охорони громадського здоров’я, яка наразі вибудовується в нашій державі?
Ігор ГУЩУК, завідувач кафедри громадського здоров’я Національного університету «Острозька академія», заступник Голови Правління ГО «Українська Асоціація громадського здоров’я», кандидат медичних наук, доцентВідтак і в Україні однією зі складових реформи національної системи охорони здоров’я повинна стати розбудова вітчизняної системи охорони/захисту громадського здоров’я, стратегічним завданням якої є збереження здоров’я населення шляхом впровадження на державному рівні принципу «Охорона здоров’я в усіх політиках держави» — загальнонаціонального принципу визнання пріоритетності безпеки в питаннях життя і здоров’я людини, безпечного середовища її життєдіяльності перед будь-якими іншими інтересами і цілями у сфері господарської діяльності з метою профілактики захворювань, зміцнення здоров’я та збільшення тривалості життя.
Забута класика
Перш ніж обговорювати проблему, слід розмежувати поняття «система охорони здоров’я» і «система охорони/захисту громадського здоров’я».
Класичне уявлення про систему охорони здоров’я полягає в тому, що вона не є «вотчиною» медицини, а поєднує в собі кілька складових, основні з яких профілактика та лікування. І головною місією системи охорони здоров’я все-таки є профілактика захворювань — як на індивідуальному, так і на популяційному рівні. Однак «класика жанру» зазнала сучасних трансформацій, і нині основну увагу зосереджено саме на медичному обслуговуванні, а профілактика лише декларується, попри визнання того, що здоров’я людини майже на 70% залежить від чинників, на більшість із яких медицина впливати не в змозі.
Утім, нині в Україні відбуваються активні процеси в обох сферах: першу реформують, друга переживає період становлення. Чи зрозуміла мета цих перетворень і чи визначена вона ще на початковому етапі настільки чітко, аби передбачити їх результат?
На жаль, незважаючи на те що 4 роки тому були розроблені й обговорені два засадничі документи — проекти Концепції та Стратегії побудови нової Національної системи охорони здоров’я, — вони досі не прийняті. Не деталізуватиму процес їх підготовки (там були свої нюанси), але в цілому на етапі напрацювання Концепції та Стратегії в них досить професійно були викладені основні цілі, завдання та шляхи реформування медичної галузі в частині оптимізації медичного обслуговування населення (діагностики, лікування та медикаментозного забезпечення), тобто власне лікувальної складової системи охорони здоров’я.
Належну увагу було приділено й запровадженню державно-громадської системи управління шляхом децентралізації та роздержавлення наявної системи охорони здоров’я; багатоканальності фінансування галузі, у тому числі й через впровадження загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, чітке визначення структур, функцій і пропорцій фінансування за видами медичної допомоги; застосування нових фінансових механізмів оплати медичних послуг; передачі значної частини повноважень від МОЗ корпоративним самоврядним професійним організаціям лікарів, перехід до нових принципів акредитації та ліцензування; переведення лікарів на контрактні відносини із закладами охорони здоров’я; встановлення гарантованого рівня безоплатної медичної допомоги; розбудови системи безперервного професійного розвитку та підготовки кадрів тощо. Заради об’єктивності зазначу: в обох документах наголошено на необхідності розбудови системи охорони громадського здоров’я, але все це викладено більше у вигляді декларацій, ніж конкретних пропозицій.
Як ідею спустити на гальмах
Однак із часом задекларована мета Концепції суттєво «еволюціонувала». Якщо у варіанті документа від травня 2014 року такою метою було визнано «визначення напрямків, механізмів і строків формування нової системи охорони здоров’я, реалізація яких сприятиме збереженню та зміцненню системи громадського здоров’я, пріоритетності профілактичного напрямку діяльності сфери охорони здоров’я…», то в червні того самого року з’явилося дещо інше її формулювання, де теза про громадське здоров’я зникла, однак згадка про «створення умов збереження здоров’я населення та ефективного надання медичної допомоги з пріоритетом профілактичного напрямку» збереглася.
Іще через місяць з’явився остаточний варіант визначення мети Концепції, де взагалі не згадувалося про необхідність розбудови системи громадського здоров’я або про фундаментальний принцип пріоритетності профілактичного напрямку під час реформування медичної галузі — залишився тільки набір загальних фраз. З якою метою це було зроблено? До речі, на той час про згаданий принцип пріоритетності профілактики не йшлося ані в коаліційній угоді політичних сил, ані в плані дій Уряду.
На мою думку, стратегічною методологічною помилкою під час розробки таких документів є те, що їх готують не фахівці з профілактики, а здебільшого лікарі клінічних спеціальностей. Безумовно, вони є професіоналами, але своєї, медичної, системи, тобто лікувальної справи. Тому все, що вони пропонують для реформування, у будь-якому разі «заточується» під поліпшення медобслуговування, медичної допомоги, медичних послуг, медикаментозного забезпечення тощо. І саме ці поняття закладаються в основу проекту нової Національної системи охорони здоров’я, хоча вони є лише її окремими складовими. А профілактика в таких документах хоча й декларується, але постійно губиться і не має цілісного, логічного завершення. На жаль, це вже стало закономірним явищем, адже за період незалежності, а особливо в останні 10-15 років, в Україні по факту не існує Міністерства охорони здоров’я як такого, оскільки воно не працює на охорону здоров’я. Тож його в кращому випадку можна було б називати Міністерством з організації медичного обслуговування населення. А за останні три-чотири роки непрофесійні дії урядовців взагалі перетворили відомство на «Мінхвороб», тож у ЗМІ і соцмережах так звану медичну реформу дедалі частіше позиціонують як геноцид.
Протиправні дії на найвищому рівні
Насправді комплексна медична реформа в Україні не проводиться. Нам нав’язують певні елементи змін у медичній галузі, які стосуються переважно фінансово-економічної складової (з метою розвантаження державного бюджету). Більше того, часто прийняті нормативно-правові акти (закони, урядові рішення та розпорядження) порушують норми Основного закону держави, на що неодноразово вказували юристи. Складається враження, що дії нинішньої команди очільників МОЗ спрямовані не на покращення життя і здоров’я українського народу, а на сам процес перманентного реформування галузі, під час якого випадає нагода залучати потужні фінансові ресурси у вигляді позик, грантів тощо.
Унаслідок недолугих дій урядовців за останні роки була фактично зруйнована система базових засад профілактичної медицини. Держсанепідслужба ліквідована, її повноваження спочатку передали низці новостворених державних органів, що, однак, не забезпечило адекватного реагування на вплив шкідливих факторів середовища життєдіяльності людини на її здоров’я. Натомість ми стали свідками погіршення санітарно-епідемічної ситуації на місцевому, регіональному та національному рівнях. Особливу тривогу викликає те, що почастішали факти групових інфекційних захворювань серед населення (з водним і харчовим шляхами передачі). Враховуючи військові дії на Сході України, можна прогнозувати значне ускладнення епідемічної ситуації в державі, а не тільки на місцевому чи регіональному рівні.
У цілому перманентне реформування медичної галузі, особливо останніми роками, призвело до руйнації системи Семашка, котра, за визнанням ВООЗ, містила найефективнішу складову профілактичної медицини, що була «зав’язана» на Державній санітарно-епідеміологічний службі (ДСЕС). Адже остання мала великі повноваження, які в період надзвичайних подій (епідемії, пандемії, війни, повоєнних років, природних катастроф) були хоча й дещо «диктаторськими» та жорсткими (щодо примусових карантинних заходів), але дієвими. Передусім вдалося досягнути помітних результатів у подоланні епідемій небезпечних й особливо небезпечних хвороб, зменшенні малюкової та материнської смертності, утриманні показників інфекційної та неінфекціної захворюваності на рівні світових. І це при тому, що фінансування вітчизняної системи охорони здоров’я було на порядок меншим, ніж у країнах Заходу.
Свого часу ДСЕС створили як державну інституцію, відповідальну за профілактику захворювань, а також за переважну більшість питань, які стосувалися життя і здоров’я, санітарного та епідемічного благополуччя населення, котра фактично здійснювала контроль і нагляд за чинниками, що негативно впливають або можуть впливати як на окрему людину, так і на популяцію. Зокрема, ДСЕС «вела» людину від народження, садочка, школи, контролюючи умови життя і навчання (гігієна дітей та підлітків, гігієна довкілля, гігієна харчування), а надалі й роботи (комунальна гігієна, гігієна праці тощо).
Безперечно, життя не стоїть на місці, і ДСЕС мала би змінюватися, переходити від політики жорсткого контролю до моніторингу й аналітичної оцінки ризиків. Однак негнучка і консервативна система вчасно не перебудувалася, а її структура й потенціал, які впродовж тривалого часу залишалися ключовим елементом системи захисту громадського здоров’я, не були адаптовані до нових викликів. Та найгірше, що замість реформування й осучаснення цієї системи в Україні поступово почали знищувати ДСЕС — на догоду бізнесовому і політичному середовищу.
Починаючи з 1995 року в медичних вишах України ліквідували санітарно-гігієнічні факультети, що призвело до кадрового «голоду» служби, а її наглядові та контрольні функції поступово передавали іншим міністерствам й відомствам. Тож, як то кажуть, у семи няньок дитина без ока: розпорошення функцій ДСЕС не призвело до суттєвого покращення екологічної та епідемічної ситуації в Україні, натомість державно-бюрократичний апарат нових структур зріс у десятки разів.
Зрештою, протягом 2007-2009 років були знищені дві фундаментальні складові державного санітарно-епідеміологічного нагляду: запобіжний нагляд і проведення раптових обстежень, через що ДСЕС фактично втратила свій вплив. У 2012 році її ліквідували як юридичну особу в складі МОЗ та переформатували в центральний орган виконавчої влади, остаточну ж руйнацію ДСЕС завершила Постанова КМУ від 10.09.2014 р. №442 «Про оптимізацію системи центральних органів виконавчої влади», котру, до речі, судовим рішенням було визнано протиправною та такою, що підлягає скасуванню в частині реорганізації ДСЕС. Тобто на сьогодні маємо «напівзаконну» Держпродспоживслужбу, постанова про утворення якої суперечить законам «Про забезпечення санітарно-епідемічного благополуччя населення» та «Про захист населення від інфекційних хвороб». Уряд перевищив свої повноваження, але чиновники і досі продовжують шукати нові способи обійти законодавство. Можна сподіватися, що правовий нігілізм у майбутньому вдасться подолати, а порушників законодавства покарати, однак наслідки руйнації системи на той час можуть виявитися незворотними.
Рівняймося на краще
Водночас у сусідніх державах відбуваються процеси модернізації системи, які можна було запровадити і в Україні. Зокрема, у 2008-2010 роках у Молдові працювала експертна група ЄС, за рекомендаціями якої було прийнято Закон «Про державний нагляд за громадським здоров’ям», згідно з яким уряд Молдови своєю постановою реорганізував ДСЕС (шляхом трансформування) у Службу державного нагляду за громадським здоров’ям. Як на мене, це був найлегший і найменш затратний варіант, у тому числі й для України, принаймні, на перехідний період до 2020 року — з метою адаптації й еволюційного реформування системи захисту громадського здоров’я. Тож досі не розумію, чому Україна не пішла цим шляхом. Можливо, тому, що він завадив би «прихватизувати» земельні ділянки та приміщення ліквідованих СЕС?
Інший приклад: у Польщі у вересні 2015 року було прийнято Закон «Про громадське здоров’я», який регламентує діяльність санітарної інспекції та головного державного санітарного лікаря, котрі успішно працюють на ниві охорони громадського здоров’я.
В Україні ж ледь вціліли поодинокі елементи системи захисту громадського здоров’я, однак функціонують вони незлагоджено та потребують оптимізації наявних ресурсів і суттєвого підвищення ефективності управління.
Однак не все так погано, як видається на перший погляд. Найголовніше — у нашому розпорядженні значний історичний досвід і напрацювання загальновідомих вітчизняних шкіл з охорони громадського здоров’я, якими, до речі, послуговується професійна світова спільнота. Ще маємо достатньо фахівців з профілактики з великим професійним досвідом. Та, зрештою, й правове поле у сфері громадського здоров’я не «випалене» остаточно — прийнято низку спеціалізованих законів. Окрім цього, вітчизняні фахівці проводять надзвичайно цікаві наукові дослідження, у тому числі на регіональному рівні.
Тож сподіваюся, що здоровий глузд переможе «театр абсурду», який нині панує в медичній сфері. Незважаючи на масову міграцію медиків за кордон, ми ще маємо резерви для досягнення амбітної мети — організації найкращої у світі системи охорони здоров’я шляхом органічного поєднання взаємодіючих підсистем медичного та профілактичного забезпечення. Медична складова мусить охоплювати все, що пов’язано з медичним обслуговуванням, а виконання основних функцій (медична допомога, медичні послуги, забезпечення лікарськими засобами, диспансеризація та профілактичні медичні огляди, щеплення, санаторно-курортне лікування, оздоровлення тощо) має бути покладено на працівників з медичною освітою.
Натомість інша складова (громадське здоров’я) охоплюватиме все, що спрямовано на моніторинг детермінант здоров’я, зокрема виявлення й оцінку основних факторів середовища життєдіяльності (хімічних, фізичних, біологічних, соціальних), які шкідливо впливають або можуть впливати на життя і здоров’я людини чи на здоров’я майбутніх поколінь — з метою подальшої підготовки управлінських рішень чи їх проектів на державному, регіональному та місцевому рівнях, спрямованих на усунення чи мінімізацію таких ризиків. Тут уже повинні працювати як лікарі-профілактики, так і фахівці без спеціалізованої медичної освіти (екологи, правники, журналісти, економісти, соціальні працівники, ветеринари, аграрії та інші). За соціально-економічною значущістю та з позиції національної безпеки ця складова є важливішою, однак у критичних ситуаціях, коли існує реальна загроза для життя і здоров’я людини «тут і зараз», домінує медична складова.
Окрім цього, нині в Україні приблизно 13 млн пенсіонерів, лише 3-5% з яких можна вважати здоровими. Тож пенсіонери апріорі є пацієнтами лікарів, тому їх соціальне забезпечення потрапляє «під управління» системи охорони здоров’я. Відтак у майбутньому МОЗ України має поєднати як різновекторні, так і взаємопов’язані функції із захисту громадського здоров’я, медичного обслуговування, соціального забезпечення громадян. Тож логічно буде змінити і його назву на Міністерство охорони здоров’я та соціального благополуччя, очолити яке має один з віце-прем’єрів. Він же впроваджуватиме загальнонаціональний принцип «Охорона здоров’я в усіх політиках держави» через відповідні управлінські функції на урядовому рівні, що дасть змогу стримати зростання показників захворюваності, інвалідизації та смертності населення, поліпшити показники здоров’я (за відповідними індикаторами), а надалі й стабілізувати демографічну ситуацію, покращити стан довкілля (на засадах сталого розвитку).
Однак починати потрібно з перепису населення. Адже ми навіть достеменно не знаємо, скільки його наразі в Україні, який його віковий склад тощо. Уся медична статистика і демографія ґрунтуються на даних перепису 2001 року! Тож як зрозуміти, куди рухатися? Без цього не можна здійснити жодної свідомої та логічної реформи національної системи охорони здоров’я.
Нове покоління фахівців: не чекати, а навчати
Найгірше явище у сфері громадського здоров’я сьогодні — стрімка втрата високо-кваліфікованих і досвідчених фахівців у галузі профілактичної медицини, на підготовку яких держава витратила десятки років і значні кошти. Вони могли б стати надійним кадровим мобілізаційним ресурсом на перехідний період розбудови системи захисту громадського здоров’я (перші 7-10 років), доки в Україні «виростять» нове покоління фахівців. Добре, що в минулому році запроваджено спеціальність «Громадське здоров’я». Наразі таких фахівців почали готувати у двох вишах України, долучилася до цього процесу й кафедра громадського здоров’я нашого університету. Однак я вважаю, що факультети громадського здоров’я необхідно відкрити в усіх медичних вишах, де свого часу існували санітарно-гігієнічні факультети. Підготовлені там фахівці стануть елітою профілактичної медицини. При цьому система потребує не тільки лікарів-профілактиків, а й фахівців, котрі розумітимуть основи анатомії, фізіології, патології, гігієни, епідеміології, біобезпеки та знатимуть основні поняття охорони громадського здоров’я, і використовуватимуть ці знання як менеджери охорони здоров’я, фахівці з медичного права, соціально-економічного напрямку галузі, промоції здоров’я, аналітики й медичної журналістики, екології тощо. Тож наразі необхідно внести зміни до Класифікатора професій (ДК 003-2010), аби в ньому були представлені і лікар-профілактик, і фахівці з громадського здоров’я для немедичної сфери (за різними спеціалізаціями). Переконаний, що майбутнє — за фахівцями у сфері громадського здоров’я, адже їх діяльність буде спрямована на збереження та зміцнення здоров’я українського народу, покращення стану довкілля, усунення біологічних загроз, формування здорового способу життя на засадах саногенного мислення. Це уможливить забезпечення сталого національного розвитку, розбудову ефективної національної системи охорони здоров’я, яка відповідатиме найвищими міжнародним стандартам і збереже найкращий вітчизняний досвід.
Буква закону — дух подальших змін
Закон України «Про систему громадського здоров’я», проект якого нещодавно було запропоновано на обговорення, мав би відіграти визначальну роль у подальшому становленні та розвитку системи. Отже, можна тішитися з того, що такий проект бодай напрацьовано. Хоча він є доволі «сирим», малозмістовним і тому не зможе забезпечити правовий супровід процесу з організації системи захисту громадського здоров’я. Поняття, які використовують у цьому документі, надто загальні та не мають конкретних визначень чи бодай пояснень. Наприклад, що мається на увазі під виразами «показники здоров’я», «максимально високі показники здоров’я», «показники середовища життєдіяльності», «небезпечна подія», «високий рівень захисту здоров’я», «економічна доцільність» тощо? Також потрібно було органічно пов’язати систему громадського здоров’я з поняттям санітарно-епідеміологічного благополуччя населення та вилучити із «тіла» законопроекту «Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення», оскільки його уже погоджено на засіданні Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я і подано на перше читання в Парламент.
Статтю 14 «Епідеміологічний нагляд та інформаційний фонд громадського здоров’я» варто розділити на дві окремі статті та суттєво доопрацювати, оскільки вони є базовими. Стаття 20 «Фінансове забезпечення системи громадського здоров’я» також потребує уточнень. Зокрема, у п. 3 цієї статті вказано, що фінансування системи має бути «…у розмірі не менше 5 відсотків від усіх видатків на охорону здоров’я…». Звідки взяли цю цифру? Чому не 15, 25 чи 50%? Подібних «даних зі стелі» у законопроекті — хоч греблю гати. Узагалі в мене склалося враження, що документ «змонтували», аби лише приховати неправомірні дії Уряду й узаконити знищення ДСЕС.
Загалом Закон доречно було б назвати «Про систему охорони/захисту громадського здоров’я» й акумулювати в ньому базові принципи спеціалізованих Законів України «Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення» та «Про захист населення від інфекційних хвороб» (з їх подальшою відміною). Також він мав би законодавчо зафіксувати дефініцію загальнонаціонального принципу «Охорона здоров’я в усіх політиках держави», врегулювати механізм його запровадження на державному, регіональному та місцевому рівнях і передбачити створення національної інституції у вигляді центрального органу виконавчої влади, підпорядкованого не МОЗ, а безпосередньо Кабінету Міністрів України. Крім того, керівник такої інституції має ввійти до складу РНБО.
У згаданому Законі потрібно прописати створення моніторингової системи й інформаційного фонду щодо детермінант здоров’я, методологічних підходів з аналізу ризиків у сфері громадського здоров’я та підготовки щорічної Національної доповіді. Він має ініціювати подальше нормативно-правове забезпечення процедури з відшкодування завданих збитків здоров’ю та життю людини на індивідуальному й популяційному рівнях, а також сприяти оптимізації кадрової політики і внесенню необхідних змін до чинних нормативно-правових актів з цього питання, зокрема й до ДКП 003-2010. Також необхідно законодавчо закріпити запобіжники від остаточної руйнації та подальшої «прихватизації» матеріально-технічної бази ліквідованих на місцях СЕС тощо.
На моє переконання, такий Закон має утвердити комплексне реформування складових системи охорони здоров’я та забезпечення надання послуг на рівні розвинених європейських держав, а також бути наближеним до законодавчих, нормативних й адміністративних актів держав — членів ЄС, які визначені програмою «Європейська стратегія здоров’я-2020» та іншими стратегічними документами, що формують політику у сфері охорони здоров’я.
З іншого боку, ефективність реалізації наміченого пов’язана з проведенням адміністративно-територіальної реформи та визначенням ролі і місця сфери громадського здоров’я на всіх рівнях управління (місцевому, регіональному й національному). Водночас необхідно адаптувати чинну національну нормативно-правову базу до вирішення нових завдань у сфері охорони громадського здоров’я, систематизувати її та скоригувати відповідно до вимог ВООЗ і ЄС тощо.
Погоджуся з тим, що процес реформування будь-якої галузі — дуже складний, і не все запропоноване нинішніми реформаторами є недолугим. Однак окремі раціональні кроки потопають у морі професійної незрілості, яка призводить до трагічних наслідків і соціального збурення. Реформатори в галузі охорони здоров’я не мають права на ризиковані експерименти і тим більше на помилки, адже на кону — здоров’я народу, яке й без того опинилося під ударом війни, політичних та економічних негараздів. Зважаючи на наближення виборчої кампанії в Україні, Закон «Про систему громадського здоров’я» у поданій редакції, швидше за все, прийнято не буде. Можливо, це й на краще. З часом зміниться нинішня команда МОЗ, а до процесу комплексного реформування медичної галузі буде залучено національно свідомих громадян і справжніх професіоналів, які, сподіваюся, підійдуть до створення нової Національної системи охорони здоров’я більш виважено і скрупульозно. Тоді успіх у розбудові системи захисту громадського здоров’я буде не гіпотетичним, а реальним.
