Одним з приємних підсумків року стало збільшення кількості трансплантацій у порівнянні з періодом суцільного «простою» галузі. До відомих центрів долучаються обласні й навіть районні лікарні, що демонструють успіхи в цьому напрямку. За яким сценарієм розвиватиметься галузь надалі: шляхом концентрації ресурсів у кількох потужних центрах, де є досвідчені фахівці, чи через розширення географії трансплантації на місцях?
ВЗ Сьогодні стрічка українських новин набагато частіше поповнюється повідомленнями про пересадку органів. Чи можна говорити про прорив у трансплантології, і завдяки чому його досягнуто?
Руслан САЛЮТІН, заступник директора з організаційної та клініко-інноваційної роботи Національного Інституту хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова НАМН України– Я оцінив би ситуацію стриманіше: зміни є, вони очевидні, але не такі масштабні, як того хотілося б. У 2020 році маємо позитивну динаміку в трансплантації від неживого донора. Також вперше в Україні виконано клітинну трансплантацію від неродинного донора з використанням анатомічного матеріалу з інших реєстрів. Таких операцій вже проведено декілька і це суттєве досягнення. Все це стало можливим передусім завдяки пілотному проєкту з трансплантації. Є позитивні зрушення й у напрямку «посмертної» трансплантації. Водночас він залишається проблемним, насамперед це пов’язано з недостатньо свідомим ставленням суспільства до органного донорства. Наприклад, у нашому Інституті впродовж року було близько двох десятків випадків, коли ми отримали від колег інформацію про наявність потенційних донорів для наших пацієнтів, було встановлено факт смерті мозку, однак забір органів не відбувся через відмову родичів.
ВЗ Чи зрушила з мертвої точки діагностика смерті мозку, чи це також проблема ментальності, але вже лікарської?
– У цьому плані дійсно можна говорити про позитивні зрушення. Нині діагностику смерті мозку опанували як рутинну процедуру в багатьох лікарнях. Це також стало результатом комплексу заходів, вжитих МОЗ та обласними департаментами охорони здоров’я. Значною мірою вплинуло те, що в галузі з’явилися молоді спеціалісти, організатори й управлінці, які захоплені цим напрямком, розвивають і лобіюють його. Показовим представником нової генерації фахівців можна назвати Олега Самчука, який на посаді головного лікаря Ковельської ЦРЛ почав розвивати напрямок трансплантації у своєму закладі. До справи активно долучаються трансплант – координатори, яких готує в тому числі й наш Інститут (ми вже навчили 50 таких фахівців). Вони повідомляють нам про потенційних донорів, водночас спілкуються з їхніми родичами – це передбачено їхніми повноваженнями.
ВЗ Фахівці інституту часто виїздять на місця допомагати колегам проводити трансплантації?
– Так, і ми цим пишаємося. Також госпіталізуємо деяких пацієнтів, готуємо їх до трансплантації (це також складний процес, який потребує знань багатьох аспектів), а вже потім їх оперують в інших закладах, за місцем проживання, в тому числі й за участі наших фахівців. Ми розуміємо, що маємо навчити якомога більше колег, підготувати нову зміну трансплантологів. Адже наразі таких фахівців, особливо досвідчених, в Україні обмаль. До того ж трансплантація – це не тільки хірургічна процедура забору й пересадки органів. Тому коли ми говоримо про кадри для нашої сфери, маємо на увазі підготовку не тільки трансплантологів, а й інших «суміжних» фахівців, які спеціалізуються в цьому напрямку. Зокрема, в закладі має працювати відповідна служба гемодіалізу, інтенсивної терапії, повинні бути підготовлені анестезіологи й фахівці з інтенсивної терапії, спеціалісти, які займатимуться посттрансплантаційним моніторингом. Тобто це ціла система, а не операційна й 1-2 трансплантологи, які не вестимуть пацієнтів у післяопераційному періоді. Наприклад, після пересадки нирки в ранньому післятрансплантаційному періоді пацієнти можуть потребувати процедури гемодіалізу, яку повинен проводити спеціально підготовлений фахівець, оскільки вона дещо відрізняється від процедури системного гемодіалізу.
ВЗ Чи вистачить фахівців, якщо трансплантаційні центри виникнуть у всіх областях?
– Держава не може і не повинна створювати трансплантаційні центри в усіх областях. Це нелогічно. Дійсно, неможливо знайти стільки досвідчених фахівців, які мають необхідні знання й навички, а не просто пройдуть курси з трансплантології. Тому настанова «не нашкодь» тут дуже доречна, аби в гонитві за кількістю нових центрів не забути про інтереси пацієнтів. Бо кожен такий центр повинен працювати постійно, тобто проводити не 5 чи навіть 10-15 трансплантацій на рік, а виконувати системні трансплантаційні втручання, щоб забезпечувати надання медичної допомоги високої якості. Ми ж чомусь говоримо, що не варто утримувати в кожній районній лікарні пологовий будинок чи повноцінне хірургічне відділення, якщо навантаження на спеціалістів там недостатнє, бо вони несуть ризик для пацієнтів. Чи ж трансплантації це не стосується? Адже тут існують ризики й для реципієнтів, і для живих донорів. Тож перш ніж намагатися створити трансплантаційний підрозділ в кожному обласному центрі, слід добре подумати, чи зможе він забезпечити відповідний рівень надання медичної допомоги, чи це робиться тільки для піару. Адже, наприклад, у Білорусі функціонує лише три центри трансплантації, і вони працюють не тільки на внутрішні потреби держави, а й надають допомогу громадянам інших країн. Враховуючи кількість населення, в Україні достатньо поки що створити бодай 6 таких центрів і наполегливо працювати над забезпеченням їх всім необхідним для повноцінної, системної роботи, досягнення високої якості послуг і вже потім (відповідно до зростаючих потреб та підготовки кадрового складу і матеріально-технічної бази) розширювати перелік таких закладів. Ейфорія не повинна витісняти чіткого осмислення ситуації і розуміння того, куди саме розподіляти бюджетні кошти з максимальною користю для розвитку системи трансплантації в державі. Тому наразі потрібно говорити про створення трансплантаційних округів, до складу яких входитимуть сам трансплантаційний центр (центри) та заклади, які стануть базами забору органів. Саме через розвиток таких округів повинні напрацьовуватися служба трансплантаційної логістики й інформаційні системи, вноситися корективи в нормативно-правову базу й готуватися фахівці трансплантаційного напрямку. Система трансплантації має бути не «омріяна» на папері, а створена такою, щоб вона ефективно працювала й надавала якісну допомогу. Насамперед це залежить від побудови цілісності системи охорони здоров’я, раціонального підходу до централізації управлінських рішень та витрат державного бюджету, а не його розпорошення.
ВЗ Які ще проблеми стримують розвиток трансплантації в державі?
– Передусім це проблема хронічного недофінансування системи охорони здоров’я в цілому, руйнування в ній горизонтальних та вертикальних зв’язків. Нині МОЗ намагається стабілізувати процеси в галузі, але на це потрібен час. Наприклад, на вирішення проблеми матеріально-технічного забезпечення лікарень, багато з яких ще не мають відповідного обладнання для діагностики смерті мозку, навіть найпростіших газоаналізаторів, які є обов’язковими для роботи реанімаційних відділень. На пілотний проєкт з трансплантації держава виділила кошти, які дають змогу розширити поле діяльності самих трансплантаційних центрів, які ввійшли до проєкту. Наприклад, наш заклад виконав за кошти держбюджету 36 трансплантацій нирки, 10 трансплантацій печінки, трансплантацію серця, при цьому пацієнти були забезпечені необхідними медикаментами й розхідними матеріалами, що є великий плюс. Але це верхівка піраміди, яка повинна мати міцну основу – дієву систему охорони здоров’я.
Також існує проблема посттрансплантаційного моніторингу пацієнтів. Тож МОЗ України хоче впровадити відповідну програму й виділити на неї фінансування, завдяки чому фахівці нашого Інституту також зможуть консультувати пацієнтів після трансплантації, визначати рівень концентрації імуносупресантів у крові, проводити інші необхідні їм обстеження для оцінки стану трансплантованого органу за цільові кошти державного бюджету. Наразі така програма розробляється. Є сподівання, що плани стануть реальністю. Бо сьогодні хотілося б відзначити позитивний момент тісної співпраці МОЗ, НАМНУ і профільного Комітету Верховної Ради України, чого вже давно не спостерігалося. Були лише протиріччя й недомовленості. Нині ситуація інша, і це обов’язково піде на користь розвитку трансплантації в Україні.
Шанси отримали всі і ним потрібно скористатися
Віктор ПАРАМОНОВ, директор КНП «Черкаський обласний онкологічний диспансер Черкаської обласної ради» – Наш заклад отримав два дозволи: на трансплантацію кісткового мозку та на органну трансплантацію. За перший рік роботи (з грудня 2019 р.) за кошти держбюджету ми вже виконали 31 пересадку кісткового мозку та 2 пересадки нирки. Залишилися кошти для трансплантації ще двом пацієнтам, які плануємо зробити до Нового року.
Поки що ми маємо невеликий досвід органної трансплантації, оскільки лише у вересні отримали відповідні кошти, певний час знадобився для відбору та підготовки пацієнтів. Розпочали з родинної трансплантації, наразі готуємося розширити спектр діяльності, зокрема, проводити трансплантацію від посмертного донора. Також плануємо опанувати пересадку інших органів (печінки, підшлункової залози тощо). Готуємо до цього тих лікарів, які працюють у закладі. Оскільки це різний вид операцій, які проводяться у кількох відділеннях фахівцями різного профілю, ми створили мультидисциплінарну команду. До неї входять лікарі-універсали, які проходили спеціалізовану підготовку в Україні та за кордоном. Бо ми не вважаємо доцільним виділяти для цього окреме вузькоспеціалізоване відділення. Адже трансплантацій у нас ще проводиться небагато, а лікарі мають бути завантажені роботою – кожен за своїм профілем. Тому трансплантаційна допомога «вмонтована» у різні відділення нашого закладу.
Хоча ми досі працювали на хорошому обладнанні, наразі все оновлюємо. Доукомплектували лабораторії, анестезіологічне, гематологічне відділення, операційний блок. У відділенні урології до кінця року завершимо підготовку міні-гемодіалізного центру, щоб не користуватися послугами інших лікарень. Наш лабораторний центр працює у цілодобовому режимі й оснащений за останніми технологіями, адже потрібно постійно моніторити стан післяопераційних пацієнтів. Усі необхідні дослідження можемо провести у будь-який час доби. У режимі 24/7 працює й бригада лікарів. У відділенні гематології облаштовані спеціальні палати. До кінця року облаштуємо ще 4 (з 12-кратним обміном і 3-етапним фільтруванням повітря, шлюзовим переходом). Адже це зона безпеки наших пацієнтів.
З часом плануємо виконувати три види трансплантації кісткового мозку (аутологічну, родинну й неродинну). Аби не пандемія, уже виходили б на цей рівень. Але через карантинні обмеження довелося призупинити стажування лікарів і медсестер у закордонних клініках. Такі ж рішення й щодо органної трансплантації. Одна команда фахівців працює за напрямком пересадки нирок. Для цього у штаті утримуємо уролога, нефролога, трансплантолога, анестезіолога, трансплант-координатора. З нового року хочемо організувати окрему реабілітаційну команду, що дасть можливість підписати договір з НСЗУ на пакет послуг з реабілітації (2 наш лікарі пройшли відповідні курси й отримали сертифікати). Тобто трансплантологія, як локомотив, тягне вперед інші служби: ми чітко розуміємо, що не допрацьовано, що потрібно зробити чи удосконалити, яке обладнання докупити, чому навчити персонал.
І головне, що такі шанси отримали всі заклади. Понад 30 років у нашій державі дуже мало робилося для розвитку трансплантології, нині ж саме той період, коли потрібно починати і робити, хоча й майже з нуля. Це був рік хорошого старту, коли всім створили рівні умови. Хоча початкові можливості у закладів різні. Тому перемога, як завжди, за ентузіастами, яких ніхто не зобов’язував щось робити, але вони можуть і хочуть займатися важливою справою. Я переконаний: через один – два роки в Україні буде 15-20 установ, які займатимуться трансплантацією на постійній основі.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
