Старт другого етапу реформ виявився настільки проблемним та ще й помноженим на боротьбу з коронавірусом, що діяльність первинної ланки взагалі відійшла на другий план уваги суспільства. Мільйони підписаних декларацій, підвищені на заздрість всій галузі зарплати сімейних лікарів, електронні направлення й рецепти оголошено перемогою.
Але чи спроможна первинна ланка в нинішньому її вигляді взяти на себе обіцяні реформою 80% обсягів медичної допомоги і гарантувати її найвищу якість? Про це – розмова з Олегом ШЕКЕРОЮ, директором Інституту сімейної медицини НМАПО ім. П. Л. Шупика, академіком НАН ВО України, Заслуженим лікарем України, доктором медичних наук, професором, магістром державного управління.
ВЗ Навіть критики реформи первинки визнають її досягнення у вигляді підвищення заробітної плати медичних працівників. Чи пов’язане воно з обсягами та якістю виконаної роботи?
Олег ШЕКЕРА, директор Інституту сімейної медицини НМАПО ім. П. Л. Шупика, академік НАН ВО України, Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор, магістр державного управління– Для того, щоб зробити таку «прив’язку», необхідно передусім встановити відповідні критерії. На центральному рівні цього не було зроблено. Тому ми спостерігаємо дивну картину – кошти за пацієнтом йдуть одні й ті ж, а при однаковій кількості декларантів лікарі в різних амбулаторіях чи регіонах отримують різні заробітні плати. Хтось – до 25 тис. грн. (хоча таких незначна частка), хтось – 15, а хтось і 8. Чому така різниця? Пояснити ніхто не може. Посилаються на те, що оплата праці нині передбачена колективним договором. Мовляв, відстоюйте свою зарплату в кабінеті керівника, а якщо не подобається, то шукайте інше місце роботи. Це дуже «слушні» поради, особливо для сільської місцевості, де «сила колективу» представлена кількома працівниками, а вибір місця роботи – однією амбулаторією за місцем проживання. Тому як скаже головний лікар, так і буде. Але це назвали «свободою», дарованою замість регламентованих відсотків на оплату праці лікаря від коштів, які він залучив, підписавши ту чи іншу кількість декларацій. Тобто заробити кошти може один працівник, а отримати – зовсім інший. При цьому керівники встановлюють якісь особливі відсотки за успішну роботу, хоча ніде не прописано, що це за успіхи – вони науково обґрунтовані як критерії якості роботи сімейного лікаря, чи встановлені на розсуд керівника (можливо, за те, що працівник погодився вийти на «суботник»). Не кажу вже про молоді кадри, які навчалися за новою програмою, тобто є повноцінними сімейними лікарями, знають іноземні мови й читають сучасну літературу, тож володіють хорошими знаннями. Але їм не вистачає практичного досвіду і це насторожує пацієнтів, які підписують з ними менше декларацій, тож і заробітна плата у них невелика. Це відштовхує їх від роботи на рівні первинної медичної допомоги, особливо в сільській місцевості, де далеко не завжди працюють додаткові місцеві стимули, наприклад, у вигляді житла, службового автомобіля тощо. Щодо норми навантаження на сімейного лікаря також є питання. Його підвищили до 1800 пацієнтів без розмежування для села та міста, і це абсолютно неправильно. Чому саме 1800, а не 1500 в місті та 1200 в селі, як це було раніше? Хто науково обґрунтував нові нормативи? У нас люди почали менше хворіти, чи у лікаря збільшився робочий день або зменшилися його обов’язки? Відповідь дуже проста – в Україні дефіцит кадрів на рівні первинної медичної допомоги, тож цю проблему вирішили за рахунок медиків. Тому отримавши більші зарплати, вони виконують більше роботи, більше втомлюються впродовж робочого дня. А коли втома накопичується – зникає мотивація, втрачається інтерес до роботи, виникає емоційне вигорання, втрачається здоров’я.
ВЗ Профілактика захворювань вважається фундаментом первинної медичної допомоги на засадах сімейної медицини. Чи мотивовані лікарі приділяти цьому напрямку максимум уваги?
– Сьогодні це питання не враховане в реформі, яку провели на первинці. Бо навіть якщо лікар роками не бачитиме свого пацієнта, кошти за нього в заклад все одно надійдуть. А варто було б встановити коефіцієнт доплати за профілактичну роботу – саме за те, що підопічний сімейного лікаря не хворіє чи хворіє менше (і це підтверджено під час обстежень за певний проміжок часу), не був госпіталізований з приводу хронічних хвороб, або ж у нього не встановлено задавнених форм злоякісних та доброякісних новоутворень тощо. Адже завдяки цьому зменшується навантаження на систему охорони здоров’я в цілому, що й є головною метою реформування первинної медичної допомоги. Тому всі заяви про те, що з реформою первинки все добре, це просто розмови. Бо навіть на початку реформи первинної медичної допомоги її фінансування було недостатнім. Коштів виділили по мінімуму, тож вони не вирішили жодних проблем, окрім хіба що певного підвищення заробітних плат та можливостей провести косметичний ремонт в амбулаторіях, закупити якісь меблі чи обладнання (його перелік згідно з новим Табелем оснащення мінімальний). Але це не стосується забезпечення системних змін у роботі первинної ланки, підвищення якості її послуг тощо. Ми всі розуміємо, що коштів у держави не вистачає і ніхто не забезпечить первинну ланку всім необхідним, обійшовши увагою інші види медичної допомоги. Однак якщо вже ми говоримо про якийсь мінімум, то він має бути науково обґрунтованим, а не прорахованим за залишковим принципом. Таким чином, аби правильно обґрунтувати витрати на рівні первинної медичної допомоги, потрібно було бодай проаналізувати результати минулих пілотних проєктів у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві, або якщо його дані застаріли – провести новий. Однак ні того, ні іншого не було зроблено. Хоча в пілотних регіонах було напрацьовано низку позитивних аспектів щодо підвищення ефективності ПМД.
Таким чином, аби змінити філософію діяльності первинної ланки, необхідно створити умови для її розвитку й функціонування на засадах сімейної медицини. До речі, всі ці моменти детально прописані в проєкті Закону України «Про первинну медичну допомогу на засадах сімейної медицини», який так і не був прийнятий.
ВЗ Нова філософія передбачає нові компетенції лікаря первинної ланки. Вони затверджені?
– Понад 6 років тому фахівці Інституту сімейної медицини НМАПО імені П. Л. Шупика разом з Української асоціацією сімейної медицини напрацювали кваліфікаційну характеристику лікаря загальної практики – сімейного лікаря. Її нормативно-правовою базою стали Основи Законодавства, Рекомендації Всесвітньої асоціації сімейних лікарів 2011 року (WONCA). Міністерство охорони здоров’я затвердило цей документ. Кваліфікаційна характеристика забезпечує уніфікацію вимог щодо роботи спеціаліста – лікаря загальної практики-сімейного лікаря. Сьогодні доповнювати згаданий перелік немає сенсу, у сімейних лікарів і без того збільшилося навантаження. При цьому ніхто не говорить, що не можна вносити певні корективи, іноді цього потребують особливі умови (як наприклад, у період пандемії) чи просто час. Однак робити це потрібно спільно з провідними фахівцями сімейної медицини. На жаль, нині намітилася тенденція, коли кожний «вузький» спеціаліст намагається перекинути частину своєї роботи на плечі сімейного лікаря, бо той начебто отримує велику зарплату або кажуть, що так водиться у світовій практиці. Нічого подібного – у світі все інакше! На початку нинішнього року я зустрічався із сімейними лікарями Німеччини і мав нагоду спостерігати, як чітко окреслено коло їхніх обов’язків навіть всередині колективу. Тобто на прийом до лікаря може записатися 50 осіб, але це не означає, що він має особисто всіх прийняти й оглянути. Частині пацієнтів допоможе медсестра, і лише ті, хто потребує лікарської допомоги, потраплять до нього в кабінет. Так само чітко прописано, що лікар має робити, а з чим відправляти пацієнтів до вузьких спеціалістів. Я навів приклад Німеччини, але в інших країнах світу, у тому числі й у США, також встановлені межі того, що може й повинен робити сімейний лікар. Це передбачено затвердженими на рівні держави стандартами. Наприклад, якщо лікар виходитиме за рамки своїх «компетенцій», то страхові компанії просто не заплатять йому за медичні послуги, оскільки вважають, що обсяг таких послуг перевищив стандарт, або ж їх якість не була належною. Сімейна медицина – це не сума всіх спеціальностей (нехай і частково) і в жодному разі не їх заміщення.
ВЗ Як же тоді первинці охопити аж 80 відсотків медичної допомоги, необхідні кожному пацієнту?
– Так 80% медичної допомоги якраз і входить у компетенції сімейного лікаря. І не потрібно їх доповнювати додатковими функціями, як це намагаються зробити всі вузькі спеціалісти в Україні. На сьогодні основними засадами сімейної медицини є: сімейний підхід, орієнтованість на пацієнта, профілактична спрямованість, доступність, багатопрофільність, безперервність, довготривалість і координація, спрямована на взаємодію зі спеціалістами та закладами охорони здоров’я, які надають інші види медичної допомоги. Це і є філософія сімейної медицини. На мій погляд, в Україні потрібно формувати багатопрофільні команди фахівців на рівні первинної медичної допомоги. Як мінімум, це має бути сімейний лікар, стоматолог, педіатр. Але робити це необхідно не спонтанно, а передусім орієнтуючись на показники захворюваності в зоні відповідальності лікаря, тобто враховувати найбільший потік пацієнтів певного профілю.
Щодо педіатра, то дуже важливо дійсно мати такого фахівця, бо створити умови для опанування педіатрії сімейним лікарем можна тільки поступово. Адже ні випускник медичного вишу, ні досвідчений терапевт не мають необхідного обсягу знань, який би допоміг забезпечити надання медичної допомоги дітям у повному обсязі. Як варіант, на першому етапі можна довірити сімейному лікарю пацієнтів від 14 років, потім від 8, і лише на останньому етапі – від 0 до 3 років. Це слід робити поступово, впродовж 5 років. Взагалі вважаю помилкою знищення поліклінік вже на першому етапі реформи, оскільки вони забезпечували наближення до пацієнта різних видів консультативної допомоги. Амбулаторії сімейної медицини потрібно було створювати додатково, особливо в місцях зниженої доступності населення до першої медичної допомоги. Той шлях «подрібнення», який обрали в Україні, обернувся множенням управлінського апарату, коли замість одного головного лікаря стало п’ять і більше. А пацієнти, аби пройти повноцінне обстеження, тепер змушені намотувати кола за вдвічі довшим маршрутом – навіть там, де такого раніше не було.
ВЗ З чого маємо почати змінювати портрет сімейної медицини?
– З підготовки молодих кадрів, а також науково-педагогічного резерву. Бо без науки не буде практики, спеціальність не отримає належного розвитку. Власне, вигадувати тут нічого не потрібно – філософія сімейної медицини розроблена на принципах ВООЗ та WONCA. Українські програми додипломної підготовки лікарів загальної практики – сімейних лікарів відповідають світовим стандартам. Чого не скажеш про післядипломний етап, передусім термін навчання в інтернатурі. Вважаю, що для сімейного лікаря цей термін має становити 3 роки, а не 2, як це нині в Україні. Для підготовки лікарів (в тому числі й сімейних) необхідно створювати університетські клініки, де вони могли б оволодівати знаннями та всіма необхідними практичними навичками майбутньої професії. Поряд з цим, інтерни за спеціальністю «Загальна практика – сімейна медицина» повинні проходити навчання в центрах ПМСД та амбулаторіях сімейної медицини. Ще один важливий напрямок – вдосконалення безперервного професійного розвитку сімейного лікаря. На разі реформування БПР спричинило певні проблеми. По-перше, половині лікарів доведеться самостійно шукати місце для навчання. Але головна проблема полягає в іншому. Для того, аби впродовж року лікар міг заробити 50 балів БПР, держава виділяє йому 1950 гривень. Насправді ж враховуючи зміни, які відбулися в післядипломній освіті (скорочення фінансування закладів, орендні стосунки кафедр та клінічних баз тощо), курс такого навчання протягом року може коштувати близько 10 тис гривень і, як не дивно, решту доплачуватиме сам лікар (транспортні витрати, оплату гуртожитку, добові). По – друге, нині на кожному кроці лікарям пропонують зручні дистанційні курси підвищення кваліфікації, за які обіцяють ті ж 50 балів і суперсучасні знання. Однак частіше це лише зручний спосіб заробляння грошей. Деякі провайдери не обтяжують себе ні пошуком досвідчених викладачів, ні змістовним наповненням таких заходів. До того ж вони, як то кажуть, притягують за вуха сімейну медицину, бо це наймасовіша аудиторія слухачів, тож і дохід буде найбільшим. Тобто на лекцію чи конференцію запрошують вузьких спеціалістів, але додають у назву заходу фразу «у практиці сімейного лікаря». Запрошені спеціалісти, можливо, й розповідають багато чого цікавого, нового й важливого у своїй сфері, але ця інформація ніколи не знадобиться сімейному лікарю у його повсякденній практиці. Бо лектор не знає, що саме входить у компетенцію сімейного лікаря, не розуміє підходів до надання первинної медичної допомоги. Сьогодні уніфіковані навчальні програми на післядипломному рівні для сімейних лікарів розроблені саме виходячи з їхніх потреб. Тож спочатку кожен лектор має чітко зрозуміти, що може і повинен робити сімейний лікар, а вже потім з’ясувати, які йому для цього потрібні знання. І кожен викладач, спікер під час конференцій, майстер-класів має виходити саме з цих позицій.
ВЗ Головною метою реформи називали підвищення якості первинної медичної допомоги. За якими критеріями визначити, чи досягнуто цієї мети?
– Відповідні індикатори були розроблені й передані МОЗ України ще в 2014 році. Але достатній моніторинг за ними досі не проводиться. Чомусь реформу вирішили робити частинами, тому до деяких її складових руки реформаторів хоч якось та дійшли, а дещо не встигли чи й не передбачили. І коли сьогодні настав час реформувати спеціалізовану медичну допомогу, про первинну взагалі забули. Хоча всі мали б розуміти: сімейна медицина не функціонуватиме повноцінно як окрема одиниця, потрібна трансформація всієї системи охорони здоров’я. А її головний структурний елемент (ПМД) має бути інтегрований в цілісну систему, оскільки надає послуги пацієнтам на всіх етапах життя. І що важливо, для реалізації реформи мають запрацювати всі джерела фінансування галузі, в тому числі й обов’язкове державне медичне страхування. Окрім того, повинні бути встановлені високі стандарти надання медичної допомоги й забезпечені умови для їх дотримання. Щоб нікому не спало на думку звинувачувати лікарів у тому, ніби вони мало оптимізувалися й скоротилися, аби «вміститися» у запропоновані тарифи, або просто не хочуть працювати добре. Тобто перш ніж стартувати на будь-якому етапі реформ, потрібно мати перед собою концепцію реформування і чітку програму її реалізації, з достатнім фінансовим забезпеченням, затвердженим на рівні Закону. Тоді не буде упущень і прогалин.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
