Нові цукрознижувальні препарати покращують прогноз життя не лише пацієнтів з цукровим діабетом другого типу

Чому цукрознижувальні препарати тепер, окрім діабетологів, призначають ще й кардіологи і нефрологи? Як змінилися підходи і стандарти лікування одразу у декількох напрямках медицини через появу препаратів нових класів і чи, власне, підтверджено нині клас-ефект цих засобів?

Нові лікарські засоби змінили пріоритети терапії цукрового діабету 2 типу (ЦД2) в усьому світі. Нині лікарі-діабетологи вважають своїм завданням не тільки зниження рівня глюкози крові, а й вплив на серцево-судинну та загальну смертність. Ще кілька років тому про це навіть не мріяли, адже не існувало цукрознижувальних ліків, яким по силах було б виконувати такі завдання.

Про це говоримо з член-кореспондентом НАМН України, доктором медичних наук, професором, заслуженим діячем науки і техніки України, завідувачем кафедри діабетології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, Головою правління Української діабетологічної асоціації Борисом Маньковським.

ВЗ Як еволюціонувала терапія ЦД2?

– Нові класи цукрознижувальних препаратів (ЦЗП) – інгібітори натрійзалежного котранспортеру глюкози 2-го типу (НЗКТГ-2) та агоністи рецепторів глюкагоноподібного поліпептиду-1 (ГПП-1) – продемонстрували, що вони можуть знижувати як рівень глюкози крові, так і ризики розвитку серцево-судинних захворювань й прогресування ниркової недостатності. У дослідженнях показано: інгібітори НЗКТГ-2 зменшують ризик госпіталізацій з приводу серцевої недостатності, а 2 препарати цих класів (емпагліфлозин та ліраглутид) показали здатність знижувати навіть загальну кардіоваскулярну смертність у хворих на цукровий діабет 2 типу (ЦД2)! Отже, ці класи ліків є не тільки перспективними, вони вже сьогодні стають дедалі затребуваними не тільки в терапії ЦД2. Відповідно до рекомендацій EASD (Європейської асоціації з вивчення діабету) та ESC (Європейського товариства кардіологів) мають бути обов’язково включені до терапії пацієнтів із високим кардіоваскулярним ризиком незалежно від показників глікемії і HbA1С як медичні засоби, що впливають на прогноз життя таких хворих.

Зокрема дослідження EMPA-REG OUTCOME чітко продемонструвало переваги призначення емпагліфлозину у пацієнтів з кардіоваскулярним ризиком – зниження серцево-судинної смертності на 38%, загальної – на 32%, а ризику госпіталізації з приводу серцевої недостатності – на 35%. Результати ж іншого спеціального дослідження переконливо довели, що дапагліфлозин – ще один представник нового класу гіпоглікемічних засобів – зменшував ризик госпіталізації і смертності від серцевої недостатності як пацієнтів з діабетом, так і хворих із серцевою недостатністю без діабету.

Вплив нових цукрознижувальних препаратів на тривалість життя пацієнтів із цукровим діабетом другого типу

ВЗ А нефропротекторні властивості нових гіпоглікемічних засобів вже підтверджено?

– Між ураженням серця і нирок існує, як відомо, тісний зв’язок. Декілька днів тому були опубліковані висновки великого довготривалого дослідження, де було продемонстровано: якщо протягом 5 років після початку діабету у хворого діагностується ще й серцева недостатність, то смертність у такому випадку складає 50% (кожен другий такий пацієнт гине протягом 5 років!). А загалом смертність від поєднаної патології (діабет і серцева недостатність) перевищує утричі таку без серцевої недостатності. Ці показники співставні хіба що з летальністю від рака легень, підшлункової залози або яєчників – невиліковних на сьогодні захворювань.

А ураження нирок не тільки призводить до прогресуючого погіршення їх функції аж до стану, коли може знадобитися замісна ниркова терапія – гемодіаліз, а ще й значно підвищує серцево-судинну смертність. Чимало хворих до гемодіалізу просто не доживають саме через серцево-судинні катастрофи.

У дослідженні CREDENCE (це перше з майбутньої хвилі спеціалізованих досліджень ниркових результатів для інгібіторів натрій-глюкозного котранспортера 2) був продемонстрований виражений нефропротекторний вплив нових препаратів. Результати цього дослідження були репрезентовані на Всесвітньому конгресі нефрологів у 2019 році в Мельбурні (Австралія) та одночасно представлені в медичному журналі Нової Англії (The New England Journal of Medicine).

Отримані дані спонукали Американську Діабетичну Асоціацію (ADA) 3 червня 2019 року оновити свої Стандарти медичної допомоги при діабеті в двох главах, які стосуються серцево-судинних захворювань і управління ризиками, а також мікросудинних ускладнень і догляду за ногами.

Взаємні впливи нирок та серця значно скорочують життя хворих на цукровий діабет, тож найвагомішою перевагою нових цукрознижувальних засобів є те, що вони продовжують (це доведено) життя пацієнтів з ЦД 2 від 1 до 5 років.

Особливості терапії новими ЦЗП

ВЗ Як призначають нові цукрознижувальні засоби? Вони можуть бути стартовою терапією?

– В останніх рекомендаціях Американської діабетологічної асоціації, опублікованих у січні цього року, препаратом першого ряду для лікування пацієнтів з ЦД2 залишається метформін. Якщо ж у хворого наявний високий ризик розвитку або вже розвинулося атеросклеротичне ураження судин чи діабетична хвороба нирок, то лікар має додати до терапії для таких хворих препарати класів НЗКТГ2 або ГПП-1 – незалежно від рівня глікозильованого гемоглобіну!

Для того, аби визначитися, варто додавати щось до метформіну чи ні, потрібно дивитися не на рівень HbA1c, а в цілому на клінічний стан і решту показників людини, що хворіє. Якщо, приміром, у хворого превалюють симптоми серцевої недостатності, діабетична хвороба нирок, то необхідно додавати інгібітори НЗКТГ2. У випадку, коли переважає атеросклеротичне ураження судин, додають агоністи ГПП-1 або НЗКТГ2.

ВЗ Нові ліки можуть призначатися і пацієнтам без діабету?

– У нас це, швидше, застосування офф-лейбл. Їх, наприклад, інколи призначають, коли є необхідність знизити масу тіла. А от у світі, зокрема кардіологи, пішли далі – FDA (Управління з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів) у березні цього року дозволила застосувати дапагліфлозин для лікування людей із серцевою недостатністю без діабету. Адже з досліджень зрозуміло, що ці лікарські засоби не підвищують ризиків гіпоглікемічних станів, тож в окремих випадках є сенс навіть стартувати з НЗКТГ2 або ГПП-1.

Приміром, нещодавно вчені оприлюднили результати аналізу впливу раннього призначення такої терапії на тривалість життя людей з діабетом 2 типу: якщо ви призначаєте своєму пацієнтові інгібітор НЗКТГ-2 або ГПП-1 у віці 45 років, то продовжуєте йому життя на 4,5 роки, у 60 років – на 2,5 роки, а у 80 – на один рік.

ВЗ Призначати ці ліки має ендокринолог?

– Насправді, ці препарати можуть, на мою думку, призначати, окрім ендокринологів, ще й кардіологи, нефрологи, терапевти і лікарі загальної практики – сімейної медицини. Адже на сьогодні не існує кращої можливості знизити ризики розвитку і прогресування патологій, які лідирують за рівнем смертності в світі і в Україні. При цьому варто зауважити, що мова не йде про панацею – ці медичні засоби мають свої показання і протипоказання.

ВЗ Дослідження цих класів цукрознижувальних препаратів продовжуються, на що можна сподіватися і чи володіють ці ліки класовим ефектом?

– Так, ліки продовжують вивчати з точки зору їх ефективності і безпечності для пацієнтів із різними патологіями як з ЦД2, так і без нього. Приміром, в кінці серпня будуть представлені результати дослідження EMPEROR HF щодо застосування інгібіторів НЗКТГ2 у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю. Також досліджується вплив лікарських засобів на функцію нирок.

Отже, досліджень досить багато і ведуться вони у різних напрямках. Навіть є таке, в якому намагаються вивчити дапагліфлозин як засіб, що знижує смертність у пацієнтів із COVID-19. Раніше були повідомлення, що й метформін володіє таким ефектом, але поки достеменно не з’ясовано, це факт або випадкова знахідка.

Щодо класового ефекту, то я б радив орієнтуватися на результати досліджень кожного конкретного препарату з цих класів і його властивостей, а не класу в цілому. Адже, приміром, у нещодавньому дослідженні VERTIS CV поняття класового ефекту було спростовано, бо досліджуваний препарат (ертугліфлозин), який володіє практично тими ж властивостями, що й інші ліки цього класу, на відміну від них не продемонстрував зниження серцево-судинної захворюваності.

Сподіваюся, ми отримаємо ще чимало нових даних про ці ліки, але й ті, що відомі сьогодні, дозволяють віднести їх до революційних, бо надають можливість лікувати людини, а не хворобу.

Тетяна Стасенко, «Ваше здоров’я»