Від інфаркту щороку помирають майже 6 тисяч українців. Не всі вони потрапляють до лікарні. Або ж опиняються у закладах, де лише чули про сучасні технології. Тож і смертність від інфаркту там у 2,5 разу вища, ніж у спеціалізованих центрах. Чи вистачає останніх у державі, що вони можуть за нинішніх тарифів, і чому пацієнти часто «пролітають» мимо таких закладів або й взагалі помирають вдома?
Україна ввійшла у «зону» сучасних технологій
ВЗ Наскільки Україна просувається в напрямку лікування гострого інфаркту міокарда і чи сприяє цьому новий механізм фінансування?
Максим СОКОЛОВ, провідний науковий співробітник НЦЦ «Інститут кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска НАМН України», член правління ВГО «Асоціація інтервенційних кардіологів України», доктор медичних наук, професор – Впродовж останніх п’яти років у цьому питанні ми дійсно просувалися вперед. Поступово, але впевнено. По-перше, на сьогодні ми маємо мережу спеціалізованих реперфузійних центрів (всього їх 50). Там з’явились нові підрозділи-відділення інтервенційної кардіології та відділення аритмології. По-друге, для них було закуплене сучасне дороговартісне обладнання (понад 40 ангіографічних установок), необхідні витратні матеріали. Для цього залучалися іноземні компанії, які провели закупівлі дуже швидко і значно дешевше, ніж це вдалося б зробити у традиційний спосіб. Зокрема, вартість витратних матеріалів вдалося зменшити в 3,5 разу! По-третє, затверджено дві нові спеціальності (інтервенційний кардіолог та лікар – електрофізіолог), навчання фахівців наразі вже відбувається. Зазвичай це молоді лікарі віком від 30 років. В кожному центрі 5 таких фахівців, вони застосовують сучасні технології, які почали забезпечувати приріст правильно обстежених та пролікованих хворих. Наприклад, в Україні щороку проводиться на 20% коронографій більше, ніж у попередньому (у 2019 році їх вже було 48 тис). Зростає й кількість ангіопластик (планових та ургентних) – у 2019 році їх провели на 22% більше, а при ГІМ з елевацією сегмента ST – понад 13 тис (тобто практично половині хворих). У 2019 році майже 55% таких пацієнтів проведено реперфузії (10 років тому цей показник не перевищував 4%.). Тобто ми увійшли в «зону» сучасної кардіології. Найбільш знаковим виявився передковідний 2019 рік ми мали у своєму арсеналі все необхідне для лікування хворих (епідемія стримала темпи розвитку, але це стосується всіх напрямків і, мабуть, в усьому світі). Тому добре, що НСЗУ зрозуміла позитивну тенденцію й підтримала її фінансово, розробивши пріоритетний пакет і тариф на лікування ГІМ. До цього пакету увійшли й сучасні технології реперфузії, тобто ми лікуємо інфаркт на рівні світових стандартів. Це прорив для України, яка до всього перебуває у стані війни !
Спеціалізовані центри не повинні простоювати
ВЗ Чи достатньо таких центрів для задоволення реальних потреб?
– Згідно зі світовими стандартами один такий центр має бути розрахований на 300 тис – 1 млн населення. Тобто Україна досягла середнього показника – вже не мінімум, але ще й не максимум. Можемо «вирости» вдвічі, але кількість тут не головне: кожен заклад має працювати на повну потужність. У заможних країнах можуть дозволити собі фінансово забезпечити активну роботу більшої кількості центрів – ми до цього маємо рухатися, але поступово, щоб такі заклади не простоювали. НСЗУ, запровадивши пріоритетні тарифи, стимулюватиме цей процес. Тепер вже на нього впливають не заклики працювати по-сучасному, не вмовляння подбати про пацієнтів чи накази МОЗ, а фінансові механізми. З’явилася мотивація встановлювати нові ангіографи, проводити стентування, концентрувати екстрених хворих і надавати їм максимально ефективну допомогу, підвищувати кваліфікацію фахівців. Адже за цим прийдуть додаткові гроші. Тож нова державна система фінансування стала логічним продовженням ідеї, яку ми просували майже 15 років.
Забезпечення – з двох джерел, але ненадовго
ВЗ Чи покриватимуть тарифи усі витрати на лікування інфаркту?
– Тариф на лікування випадку ГІМ зі стентуванням у 2021 році становитиме 32 тис грн. Але слід зауважити, що все найдорожче, що потрібне для цього (стенти, балони, провідники, контраст) закуповується централізовано, тобто на додаток до згаданого тарифу. За окремою програмою, яка обходиться державі приблизно 0,5 млрд грн, всі центри отримують витратні матеріали. Ці кошти можна було б «закласти» у тариф і скасувати централізовані закупівлі, але поки що держава утрималася від такого кроку. Головні лікарі ще тільки вчаться бути менеджерами автономних підприємств, раптом у когось виникне спокуса відремонтувати дах чи закупити меблі замість стентів. Таких «господарників» можна покарати, але ж чи легше буде від того пацієнтам, яких пролікували неправильно? Зрозуміло, що фінансування ніколи не вистачатиме, бо завжди хочеться чогось більшого і це добре для розвитку закладу та системи надання медичної допомоги в цілому. Однак нинішня ситуація дуже сприятлива для кардіології, адже з одного джерела заклади отримують кошти на лікування ГІМ, і ці тарифи є пріоритетними, а з іншого – дорогі витратні матеріали. Це золотий час для галузі. Головне – правильно в ньому зорієнтуватися і скористатися додатковими шансами, щоб і зарплату працівникам підвищити, і технології лікування вдосконалити. Бо згодом залишиться одне джерело фінансування (через НСЗУ) – вже в цьому році вартість ліків закладено у тарифи, поступово це станеться і з усіма витратними матеріалами. Тому роботи у керівників додасться, вони почнуть самостійно закуповувати все необхідне з одного «гаманця». Зможуть знайти вигідніші пропозиції – будь ласка, головне, щоб це допомогло пацієнтам. Тому нам потрібні не тільки висококваліфіковані лікарі, а й нове покоління менеджерів.
Ангіографи у кожному райцентрі не потрібні
ВЗ Чому не передбачено коефіцієнти, які допомогли б диференціювати вартість і якість послуг центрів?
– Такі коефіцієнти необхідні, але на старті роботи системи з цим можуть виникнути складнощі – як відстежувати процес лікування та фінансування, чи вдасться досягнути справедливого розподілу коштів і уникнути конфліктів? Повинен бути поетапний процес зміни фінансування. Однак ми неминуче прийдемо до запровадження таких коефіцієнтів, вони діють в усіх розвинених країнах світу. Наприклад, передбачені коефіцієнти за складність випадку, за те, що хворого лікує фахівець з високою кваліфікацією, за використання високотехнологічних методів тощо. Натомість нам потрібно для початку налагодити систему, а потім вже її вдосконалювати. Бо сьогодні до високих технологій не доходять руки в багатьох лікарнях, і вони взагалі можуть закритися за непотрібністю. З іншого боку, не потрібно в кожному райцентрі закуповувати ангіографи, томографи, бо чим більша кількість закладів, тим нижча якість лікування на одному ліжку. Тому що не вистачає кваліфікованих спеціалістів на таку кількість хворих. Тобто все потрібно розглядати в комплексі.
Шукайте пацієнтів!
ВЗ Натомість вже запроваджують коефіцієнти за правильну маршрутизацію для ЕМД. Як змусити «швидку» везти інфарктного хворого не до найближчої лікарні, а до спеціалізованого закладу?
– Ці проблеми існували й раніше – через людський фактор. Нині їх вирішення пов’язали із фінансуванням. Але й самі клініки мають бути зацікавлені в тому, щоб до них потрапило якомога більше хворих. Тому адміністрація закладу також має домовлятися із центрами ЕМД про вигідний для закладу маршрут пацієнтів, а не чекати, доки спрацюють коефіцієнти «згори». Пояснюйте, наводьте аргументи, переконуйте успішними результатами свого лікування. Нині МОЗ вже не зобов’язане розподіляти пацієнтів, заклади мають самі подбати про те, щоб у них було якомога більше пролікованих випадків. Не буде кого лікувати – не буде й грошей. Часи, коли всім було байдуже, де перебуває хворий, минули. Один лише яскравий приклад. Україна відстає від країн Європи у діагностиці ГІМ без елевації сегмента ST. Тобто хворі, які не перебувають у критичному стані і самі не звертаються до лікарні, туди й не потрапляють. Натомість у клініках Європи таких пацієнтів багато, бо клініки вишукують їх самі, щоб поповнити бюджет за рахунок їх лікування. Наші ж лікарні не дуже зацікавлені в таких хворих – клопотів з ними багато, коштів на це немає, та ще й статистику летальності можна «зіпсувати». Тому краще тричі на рік госпіталізувати бабусь, з якими спокійніше й набагато дешевше, а тим часом хворі на «тихий» інфаркт помирають вдома. Отже потрібно, аби лікарні були зацікавлені брати таких хворих. А як вони до них потраплять – це вже проблема місцевого рівня. Бо якщо лікарня зможе забезпечити потік пацієнтів, вона утримається на плаву й розвиватиметься, якщо ні, доведеться її або оптимізувати чи перепрофілювати.
Віддача від вкладених коштів уже очевидна
ВЗ Чи поліпшилося виявлення хворих із « складним» інфарктом і як це вплинуло на статистику смертності по країні?
– За статистикою 2019 року в Україні зафіксовано 42,5 тис випадків гострого інфаркту міокарда (ГІМ), з них 28,3 тис – з елевацією сегмента ST (SТЕМІ), який і є найзагрозливішим. Упродовж останніх трьох років в Україні зріс рівень виявлення таких пацієнтів до показника 716 випадків на 1 млн населення – це майже світовий рівень. Ще одне важливе досягнення – зменшення показника летальності цієї категорії пацієнтів. За п’ять років вона знизилася з 14% до 12%, а в абсолютних цифрах – на 20%, тобто щороку ми рятуємо тисячу додаткових життів. За статистикою НСЗУ, у клініках, які законтрактувалися на пріоритетні пакети й проводили стентування при ГІМ, на 50% менша летальність, ніж у закладах, які не відповідали підвищеним вимогам. Це яскравий приклад того, як вдалося швидко отримати віддачу від вкладених коштів. У сфері охорони здоров’я це трапляється далеко не завжди. Іноді успішного результату вкладень доводиться чекати мінімум 5-10 років, а іноді «віддачі» й не буває – коли попри дороговартісне лікування хворі помирають, наприклад, при задавнених стадіях раку. На разі ми маємо змогу переконатися в тому, що новий механізм фінансування успішно працює. Якби держава не пішла цим шляхом, знову б роздавала «по горошині» всім лікарням, де хворих на інфаркт лікували б «ліжкоднями» – без обладнання, технологій і кваліфікованих фахівців.
Вимоги підвищуватимуться поступово
ВЗ Вимоги до підписання договорів у 2021 році підвищилися. Претендентів на пріоритетні пакети стане ще менше?
– Я брав участь у розробці специфікацій. Ми намагались робити їх більш демократичними, щоб не «тиснути» на лікарні, дати їм час перелаштуватися, набрати фахівців, придбати обладнання тощо. Тож мінімум, який ми заклали у вимоги, можуть подолати в тому числі й міські та районні лікарні, які дійсно прагнуть розвиватися. Бо не обов’язково налаштовувати їх на стентування – не всі хворі його потребують. Тож можна підписатися на інший тариф –лікування ГІМ без стентування (17 тис.грн) і залучати до себе саме таких хворих. А далі можна розвиватися до вищого рівня надання цього виду допомоги.
ВЗ Чи розроблено сучасні стандарти й протоколи лікування інфаркту, які забезпечать таку якість?
– Так. Незабаром (наказ уже на підписанні в МОЗ) з’являться й оновлені уніфіковані протоколи з лікування обох видів інфаркту та стенокардії. Вони розроблені на базі європейських.
Реабілітація й профілактика – чи знайдуться кошти?
ВЗ На етапі обговорення ПМГ -2021 планували розробити окремий пакет з реабілітації, який би охопив післяінфарктних хворих. Чому не склалося?
– Передусім зауважу, що у нашого населення дещо спотворене розуміння того, яку реабілітацію має оплачувати держава – низька вартість «ліжка» та велика армія лікарів компенсували нам так звану реабілітацію в санаторіях тощо. У багатьох країнах держава взагалі не оплачує такі послуги. У клініках Парижа хворого після інфаркту (якого вчасно госпіталізували, правильно пролікували) виписують вже на третій день, у нас же пацієнти з таким діагнозом 5 днів перебувають тільки в реанімації. Тож коли порахували, у скільки обійдеться пакет реабілітації і який від неї ефект, зрозуміли, що вигідніше вкласти ці кошти в тариф лікування. Це допоможе в рази зменшити смертність та інвалідизацію пацієнтів, а реабілітація забере багато коштів, зусиль і часу, віддача ж від неї буде мінімальною. З’явиться більше коштів – можна розробити й такий пакет. Але реабілітації в тому вигляді, в якому вона була раніше, вже точно не буде. Перебування в санаторії хворий за бажання зможе оплатити сам, бо на 20 днів такої «реабілітації» в держави точно не вистачить грошей. Краще зосередити їх на перших годинах лікування ГІМ, коли ми реально можемо змінити долю людини. Натомість прийнятна інша модель, коли кілька клінік, які мають «зайві» кошти створюють спільний реабілітаційний центр і «доліковують» там своїх пацієнтів.
ВЗ Чи не забуваємо ми про профілактику інфаркту та інших серцево-судинних хвороб, в яку не йдуть кошти за пацієнтом?
– Це не зовсім так, бо існує програма «Доступні ліки», тобто держава взяла на себе відповідальність за доступне лікування груп ризику розвитку інфаркту та інсульту. Хоча на старті програми в перелік доступних потрапили доволі примітивні лікарські засоби. Тому ми підготували новий перелік, куди ввійшли більш сучасні препарати (додаємо нові статини, інгібітори АПФ, сартани). На старті взагалі ніхто не вірив у те, що можна безоплатно отримати ліки. На відновлення довіри до держави потрібен був час. Наразі система працює і розширюється. Зрештою, проблема навіть не в самих ліках, а в необхідності нових підходів. Адже у терапії гіпертонічної хвороби важливий систематичний прийом ліків. Натомість деякі пацієнти відмовляються навіть від безкоштовних препаратів, бо, на їхню думку, то шкідлива «хімія». Натомість вони не вбачають шкоди в тому, що зловживають алкоголем, курять, харчуються фастфудом. Тобто «Доступні ліки» – це абсолютно правильний крок, але до них ще треба «правильного» хворого. І тут велику роботу мають проводити сімейні лікарі та інші фахівці. Чим більше й переконливіше вони говоритимуть про здоровий спосіб життя і ризики безвідповідального ставлення до свого здоров’я, тим більше пацієнтів переходитиме на їхній бік і сприйматиме їхні аргументи.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
