Ні для кого не секрет, що недостатнє фінансування сфери охорони здоров’я — головна хвороба української медицини. Серед побічних ефектів дефіциту коштів — не тільки якість медичних послуг та їх вартість для пацієнта, а й етична проблема, з якою стикаються лікарі. Кого треба лікувати в першу чергу, коли безкоштовних бюджетних ліків на всіх не вистачає? Як пояснити одному пацієнту, що він «менше хворий», ніж інший, навіть за однакового діагнозу? Чи можна говорити про етику прийняття рішень у ситуації недостатнього фінансування? Як діяти лікарям, котрі стають заручниками таких обставин?
Кожна лікарня рятується від недофінансування по-своєму
Ярослав МАЛИНОВСЬКИЙ, заступник генерального директора з медичної частини КУ «Обласний медичний центр серцево-судинних захворювань» Запорізької обласної ради, лікар-кардіолог вищої кваліфікаційної категорії, кандидат медичних наукЗокрема на медикаменти кошти виділяються завжди, але те, що надає держава, покриває потреби лише на рівні 25-30%. Тобто більшості необхідних ліків і виробів медичного призначення в лікарнях немає. Кожен заклад виходить із цього становища по-своєму, але в кожному стикаються з однією і тією самою проблемою (яка зрештою стає не стільки професійною, скільки правовою і навіть етичною) — надання допомоги хворим із невідкладними станами.
Міністерство охорони здоров’я України своїм наказом регламентувало розвиток невідкладної допомоги, але він в основному стосується забезпечення бригад швидкої допомоги. Однак і там свої нюанси — у переліку препаратів, які медики можуть купувати за виділені кошти, немає всіх необхідних ліків, оскільки затверджений список кілька років не поновлювали. Проте набагато гірше тим лікарням, куди швидка допомога привозить хворих у невідкладному стані. Перед фахівцями, які мусять негайно, просто зараз, лікувати пацієнта, постає питанням: де взяти необхідні медикаменти?
КУ «Запорізький обласний медичний центр серцево-судинних захворювань» — спеціалізований заклад третинного рівня надання медичної допомоги, куди надходять хворі з гострими коронарними синдромами (найчастіше це гострий інфаркт міокарда), гострим порушенням ритму і серцевою недостатністю. Як правило, такий пацієнт повинен перебувати у відділенні інтенсивної терапії протягом 2-3 діб, а доба його лікування обійдеться не менше ніж в 1-1,5 тис. грн. Із того мінімуму медикаментів, що є в лікарні, можна частково пролікувати кількох хворих. Але ж для всіх, хто його потребує, препаратів не вистачить. Тож лікар має зробити вибір, зокрема між пацієнтом, який надійшов планово, і ургентним хворим.
Формально вони нічим один від одного не відрізняються: кожен із них громадянин України, кожен має право на медичну допомогу, на кожного виділяються кошти, й, у принципі, у кожного — однакові права на медикаменти. З іншого ж боку, будь-який лікар розуміє: одна справа, коли пацієнт плановий (зазвичай ці люди знають про госпіталізацію й уже отримують певне лікування), і зовсім інша ситуація, коли хворого привозить швидка і немає часу чекати, доки родичі куплять усе необхідне.
Так, є підзаконні акти, зокрема Постанова Кабінету Міністрів, яка закріплює обов’язкове надання невідкладної й екстреної допомоги в умовах недостатнього фінансування. Це, в принципі, єдиний документ, котрий дозволяє нам юридично відстояти свої рішення щодо розподілу фінансування. Але не всі про це знають, та й важко пояснити людині, що вона «менше хвора», ніж інша. Це бачить лише фахівець. Тому лікар й адміністрація лікарні стикаються з етичною проблемою: як кошти, котрих явно не вистачає, розділити на всіх та ще й пояснити такий поділ?
Адміністрація нашої лікарні традиційно більшу частину бюджетних коштів використовує на придбання медикаментів для надання невідкладної допомоги ургентним хворим і пільговикам — на останніх зазвичай надходить цільове фінансування (у цьому нам дуже допомагають різні програми, як загальнодержавні, так і регіональні). Логіка такого рішення дуже проста. Людина, котру госпіталізують ургентно, як правило, не має змоги терміново придбати ліки. Крім того, є препарати, що коштують понад 10 тис. за упаковку, а це просто непідйомна сума для більшої частини населення.
Як лікар несе відповідальність за ліки, котрих немає
Проте лікар несе відповідальність не тільки за ухвалення рішення, кого лікувати негайно і за державний кошт, а кого — потім і за його власні гроші. На жаль, у зв’язку з тим, що фармацевтична галузь у своїй більшості стала приватною, з’являється багато неякісних препаратів, які продаються не в аптеках, а через інтернет, де складно відстежити їх шлях, і як результат — маємо багато підробок. По-друге, невідомі умови зберігання препарату, а в деяких із них дуже чіткі температурні режими, особливо якщо вони для внутрішньовенного застосування. Крім того, доки людина їх купуватиме і доставлятиме в лікарню, температурний режим також може бути порушений. Згідно з нашими законами лікар несе повну відповідальність за введення будь-яких препаратів у лікарні. А як перевірити якість ліків, принесених кимось у господарській сумці? І тут лікар знову стикається з дилемою: з одного боку, він юридично відповідає за якість препаратів, що вводять його пацієнту, з іншого — ніякої можливості контролювати її в нього немає. Не скористатися ліками «від родичів» він теж не має права, оскільки не може запропонувати хворому альтернативи. Ми намагаємося уникнути подібних ситуацій за допомогою послуг страхових компаній. Більшість людей погоджуються на такий варіант. По-перше, у нас багато пацієнтів з районів, у яких просто нікому бігати за ліками. По-друге, не всі препарати можуть підійти конкретному хворому, і спрогнозувати це наперед неможливо. Коли, скажімо, у пацієнта розвинулась алергія на ліки, придбані в аптеці приватно, то їх уже нікуди не дінеш. Коли ж нас медикаментами забезпечує страхова компанія, такої проблеми не виникає: ліки залишаються в лікарні і можуть бути призначені іншому хворому. Тобто ми маємо можливість видавати ці медикаменти поштучно — таблетками чи ампулами.
Стентів вистачає лише тому, що не всіх хворих вчасно привозять
Ще складніше питання розподілу медичних виробів, що закуповуються за бюджетний рахунок. У нашому випадку мова йде про коронарні стенти. Сучасні технології — дороговартісна річ. Якщо таблетки коштують близько 1 тис. грн за упаковку, то вартість діагностичного набору інструментів разом з препаратом для контрастування — від 200 дол., а лікувального набору — від 2 тис. дол. Це вже рівень цін, який не по кишені більшості пацієнтів, особливо в невідкладному стані. Тому ті вироби медичного призначення, які до нас надходять за бюджетні кошти, ми мусимо знову ж таки в першу чергу надавати ургентним пацієнтам.
Тут ситуація неоднозначна: попри те, що ці медичні вироби закуповуються в недостатній кількості, їх… вистачає. Чому? Наприклад, якщо в Запорізькій області близько 1,8 млн населення, то, виходячи зі статистики, ми розраховуємо, що на рік трапиться приблизно 1800 інфарктів міокарда, із них 60% хворих буде показане стентування. Але насправді таких процедур виконується в 4-5 разів менше — 200-250 на рік. По-перше, тому, що люди пізно звертаються по допомогу, а деякі просто відмовляються від госпіталізації. По-друге, є проблеми з організацією їх доправлення в стаціонар. І як наслідок, пацієнта привозять в ті терміни, коли ми вже не можемо надати необхідну допомогу.
Скажімо, при гострому інфаркті міокарда, коли судина закривається повністю, ми маємо всього 12 годин, щоб її відкрити, а стентування є сенс зробити лише упродовж 24 годин. Найдорогоцінніший час — перші 2-3 години, коли можна врятувати майже весь міокард. А якщо людина з віддаленого району? Наш заклад — єдиний у Запорізькій області, де роблять стентування при гострих коронарних синдромах. І якщо хворого везуть здалеку, він потрапляє до нас в кращому випадку в першу добу. Бо якби районна швидка повезла пацієнта одразу до нас, у Запоріжжя, то доправила б його за 2-3 години, але тоді б на 6-7 годин район залишився б без автомобіля швидкої, оскільки нерідко він у них один. Тому місцеві лікарі зазвичай доставляють пацієнта в районну лікарню, потім викликають запорізьку швидку…Такий хворий втрачає дорогоцінний час, але зберігається шанс допомогти іншим, хто звернеться по екстрену допомогу. До речі, це теж етичний вибір, який мають робити наші медики. Саме через невчасне звернення по допомогу стентів нам поки що й вистачає. Проте все більше коштів потрібно на медикаменти для усунення ускладнень, котрі виникають з цієї причини.
І наостанок ще одна прикра ситуація, у якій досить часто опиняється лікар. У зв’язку з політикою відкритості, уся інформація про наявність ліків і стентів перебуває у вільному доступі. Часто трапляється, що людина звертається до нас із вимогою поставити їй закуплений за бюджетні гроші стент, оскільки має для цього показання. Тоді ми намагаємося пояснити, що ці медичні вироби призначені для лікування гострих станів, гострих інфарктів міокарда, а не хронічних форм захворювання. Тож крім самого етичного вибору лікар ще й повинен мати сміливість в очі хворому сказати: «На всіх не вистачить». А так хочеться просто лікувати тих, хто потребує допомоги, замість того, щоб брати на себе моральну відповідальність за те, кому допомогти одразу, а кого відправити до страхової компанії або в аптеку.
Анастасія ПОЙДА, спеціально для «ВЗ», м. Запоріжжя
