В Латвийской Республике назрел серьезный медицинский кризис — уже почти 2 месяца бастуют семейные врачи. Переговоры с правительством не дают желаемых результатов, поскольку идти на уступки никто не хочет: у каждого своя правда. Учитывая, что Украина сейчас находится на стадии реформирования первичного звена медицины и продвигается в направлении создания института семейных врачей, латвийский опыт для нас очень ценен. Как говорится, предупрежден — значит вооружен.
Хронология врачебного сопротивления
Лето 2017 года оказалось слишком горячим для латвийской системы здравоохранения. В частности, 3 июля в полдень началась бессрочная забастовка семейных врачей по всей стране: более 650 специалистов отказались предоставлять пациентам оплаченный государством перечень услуг, пока правительство не выполнит их финансовые требования. Прежде всего латвийских семейников не устраивает заработная плата в размере 1049 Евро (до вычета налогов), которую им предложило МОЗ на 2018 год, поскольку другие врачи получают в среднем на 200 Евро больше. Сейчас ежемесячная зарплата семейного врача составляет около 886 Евро. За эти средства им нужно не только предоставлять медицинские услуги, но и обслуживать собственную врачебную практику.
Основные требования латвийских семейных врачей:
- увеличивать капитацию (сумму, которая выплачивается врачу за каждого зарегистрированного пациента) с 1,25 Евро на 30% ежегодно в течение ближайших трех лет;
- повысить тарифы на услуги семейного врача не менее чем на 45% в 2018 году;
- в следующем году увеличить тарифы на манипуляции, которые проводят семейные врачи (вакцинацию, обработку ран, ежегодные профилактические осмотры и т. д.);
- повышать вознаграждение за труд медсестер и помощников врачей на 30% ежегодно в течение ближайших трех лет;
- поддерживать развитие существующей сети независимых практик семейных врачей, в том числе финансировать создание и оснащение новых практик;
- не допускать реформирования работы семейных врачей в соответствии с планом реформ отрасли здравоохранения;
- ввести обязательное использование электронной системы e-Health только через год после того, как Латвийская ассоциация семейных врачей (ЛАСВ) получит убедительные доказательства эффективности функционирования системы, а также технического и юридического обеспечения высокой защитой личных данных и прав пациентов.
Отношения между латвийскими семейными врачами и правительством до сих пор напряженные, однако понемногу лед тает: 23 июля, после переговоров, медики несколько ослабили свой натиск и согласились принимать до 20 пациентов в день, но отказались проводить профилактику для взрослых. Идти на большие уступки они пока не готовы и прекращать забастовку не собираются. Напротив, если руководство государства не выполнит их требований, она продлится до октября.
В то же время руководитель Латвийского профсоюза работников здравоохранения и социального ухода Валдис Керис такие решения назвал «девальвацией забастовки».
Постсоветский синдром и недореформы
Конфликт между семейными врачами и правительством Латвии хронический. Так же, как и болезни систем здравоохранения государств постсоветского пространства — катастрофическое недофинансирование, неэффективность, отсутствие оптимизации и слаженной работы системы.
Систему семейных врачей в Латвии создали в 1993 году. По замыслу реформаторов, семейный врач — это специалист широкого профиля. На сегодня в Латвии практикуют 1275 семейников. В среднем нагрузка на одного такого специалиста составляет 1,6-1,8 тыс. пациентов. Однако, по данным Национальной службы здоровья, в латвийских регионах существуют практики, где у семейного врача — более 4 тыс. пациентов. Медицинские услуги на первичном звене предоставляют государственные, муниципальные и частные учреждения, а также врачи, имеющие собственную практику. Из государственного бюджета Латвии оплачивается так называемый гарантированный набор медицинских услуг. Каждая практика семейного врача получает от латвийского государства в среднем 4 тыс. Евро в месяц. Сейчас дополнительно пациент платит семейному врачу или специалисту за прием так называемый пациентский взнос — от 1,42 до 10 Евро.
И все же семейные врачи недовольны такой системой оплаты, ведь этих денег едва хватает на осуществление практики. Особенно трудно молодым специалистам. Например, молодой семейный врач решил открыть собственную практику с нуля. Для этого ему нужно сначала поработать в государственной или частной клинике, чтобы набрать достаточное количество пациентов и заключить с государством договор на получение капитации. Зарплата резидента — 410 Евро. Из этой суммы очень трудно купить необходимое для семейного врача оборудование.
Когда все-таки удается открыть свою практику (государство не помогает, кто как может, так и выкручивается; правда, местные власти могут дать часть на развитие семейной практики), то молодой врач в среднем зарабатывает 4 тыс. Евро, львиная доля которых поступает за пациентов из Национальной службы здоровья. Еще около 250 Евро он получает за предоставление платных услуг. При этом расходы также немаленькие: 1,1 тыс. Евро — зарплата медицинских сестер; 650 Евро — аренда помещения и коммунальные услуги; 250 Евро — автолизинг, страхование, транспортный налог с предприятия; 15%, или 635 Евро, — налог с малого бизнеса. После этого у врача остается на все про все 876 Евро. Из этих денег надо заплатить еще за курсы повышения классификации для продолжения практики. Поэтому неудивительно, что при таких финансовых реалиях семейные врачи бунтуют. Тем более, латвийский Сейм принял налоговую реформу, в рамках которой микропредприятиями будут считаться те, у кого максимальный годовой оборот составляет 40 тыс. Евро. То есть в соответствии с законом большинство практик семейных врачей больше не будут считаться микропредприятиями, и налоговые ставки для них возрастут.
Не только семейные врачи, но и пациенты страдают от несовершенства системы первичного звена медицины. В частности, на здравоохранение в Латвии выделяется 3,4% от ВВП. С учетом взносов пациентов показатель увеличивается до 5,6%, однако это не меняет ситуации, и показатель остается одним из самых низких в Европе. К примеру, на душу населения в медицинской сфере Латвия тратит 1030 Евро. Президент Латвийской ассоциации семейных врачей Сармите Вилде отметила, что, учитывая незначительное финансирование, сложилась ситуация, когда латвийцам стало практически невозможно попасть на прием к специалисту по направлению семейного врача, из-за наличия так называемых квот на бесплатное обследование и амбулаторные услуги за счет государства. «Понятно, что нас не устраивает то, сколько средств выделяет государство на здравоохранение. Нынешние 50 млн Евро — это минимальные средства, чтобы обеспечить нормальное функционирование медицинской отрасли, не говоря уже об увеличении платы медикам», — говорит Сармите Вилде.
У латвийской медицины опасный «диагноз» — дефицит квот. Из-за квот на лечение бывает, что плановую операцию больной человек ждет от нескольких месяцев до нескольких лет. Кроме того, по словам президента Латвийского общества врачей Петериса Апинса, сегодня главной проблемой латвийской медицины является не только недофинансирование, но и высокая стоимость лекарств, очереди к семейным врачам и нехватка медицинских специалистов.
Еще один момент, который косит латвийскую медицину, в том числе и на первичном звене, — трудовая миграция. Латвийские врачи и медсестры из-за низких зарплат и отсутствия перспектив едут работать в другие страны: Германию, Великобританию и Швецию. Сейчас в государстве не хватает более 2 тыс. врачей всех специальностей и почти 50% среднего медицинского персонала.
В ожидании новых реформ
Нынешнее состояние дел не удовлетворяет никого: ни медиков, ни пациентов, поэтому латвийское правительство взяло курс на реформирование отрасли. 25 июля Кабинет Министров Латвии поддержал концептуальную идею реформы системы здравоохранения, которая предусматривает ряд улучшений в сфере охраны здоровья — повышение зарплат медиков, определение минимальных требований к органам самоуправления по обеспечению доступности здравоохранения, увеличение количества медсестер. Также планируется развивать модель «идеальных» практик семейных врачей: при оптимальном количестве зарегистрированных пациентов — 1,5 тыс. вместо нынешних 1,6-1,8 тыс. Таким образом, за день врачи в среднем будут обслуживать по 19 пациентов (как они делают во время «облегченной» забастовки).
По словам министра здравоохранения Латвии Анда Чакши, до сих пор семейные врачи были заинтересованы в том, чтобы принимать как можно больше пациентов и больше зарабатывать. Однако сейчас им нужна другая мотивация. «Доказано, что при 1,5 тыс. пациентов на одну практику врачи смогут уделять им достаточно внимания и оказывать более качественные услуги, — отмечает чиновник. — Латвийская ассоциация сельских семейных врачей согласилась с таким количеством пациентов на практику».
Кроме того, реформа здравоохранения в Латвии предусматривает возвращение обязательного страхования здоровья. И согласно утвержденной латвийским правительством модели финансирования медицины бесплатные услуги будут доступны только тем жителям Латвии, которые платят налоги в бюджет.
Медленное е-здоровье
Одним из средств оптимизации латвийской медицины эксперты также считают введение проекта е-здоровья. В частности, в 2017 году из общих средств бюджета на оплату помощи по листкам нетрудоспособности выделено 155,8 млн Евро. Статистически ежемесячно из примерно 800 тыс. латвийских работников больничные листы выдают 15,7 тыс. человек. Правительство считает, что введение электронной системы здравоохранения позволит значительно уменьшить количество недобросовестных больных, будет способствовать общему улучшению здоровья общества и информированности о нем. Высвободившиеся средства планируется потратить на зарплаты медицинским работникам и другие нужды отрасли.
Электронная система здоровья должна была заработать с 1 июля 2017 года, однако этого не произошло, поскольку среди латвийских врачей она непопулярна (а на реализацию уже выделены 10 млн Евро). Только 800 медиков подписали соглашение с Национальной службой здоровья по подключению к новой электронной системе.
Уроки для Украины
Опыт Латвии очень показателен в плане реформирования первичного звена медицины. Длится оно уже более 20 лет, и вот опять — очередной тупик недоразумения между медиками и государством. Чем все закончится? Наверное, как всегда, небольшими уступками, которых хватит на полгода-год, до нового бунта.
В этом вопросе Украина только в начале пути. То, что команда МОЗ Украины считает перспективами светлого будущего, приобрело признаки социального коллапса. Может, стоит все-таки учесть чужой опыт, чтобы через несколько лет украинские пациенты не страдали от врачебных забастовок?
Татьяна КОЛЕСНИК, «ВЗ»
Дел-то – лишать бастующих лицензии, да и все.