Великі реформи для маленьких пацієнтів
24/03/2017
Якщо не здатні допомогти — хоча б не заважайте
24/03/2017

Новий табель оснащення сімейного лікаря: рятуйте(ся) як можете?­

МОЗ України представило новий «генплан» реконструкції первинної ланки — проектний пакет документів, що визначають порядок надання ПМД, завдання сімейного лікаря, вимоги до його оснащення тощо. За логікою, це односпрямовані вектори, і кут розбіжностей між ними може посадити сімейного лікаря на шпагат. З одного боку його зобов’язують «закрити» 80% проблем пацієнтів, з іншого — «озброюють» мінімумом. Тоді як перелік завдань і функцій сімейного лікаря розширюється, табель оснащення, навпаки, скорочується. То ми розбудовуємо первинку чи призначаємо стрілочників? 

vz-11-12_2017_stranytsa_08_yzobrazhenye_0003Владислав ОДРИНСЬКИЙ, консультант з управління Запорізького регіонального субпроекту спільного проекту МОЗ України і Світового банку «Поліпшення охорони здоров’я на службі у людей», член правління Української асоціації сімейної медицини, кандидат медичних наук
На формування табеля оснащення ПМД впливає низка різних чинників (її функції, потреби лікарів і пацієнтів, вимоги клінічних протоколів, затверджені стандарти, політичні рішення, обсяги виділених на первинку коштів, вимоги фінансових органів, розвиток технологій, зрештою, навіть історичний досвід, традиції й особливості культури). Ці чинники змінюються в часі, що потребує періодичного перегляду табеля для знаходження балансу між різними впливами. У попередньому Наказі МОЗ України табель оснащення для ПМД був більш-менш збалансований. Однак уже тоді виникали дискусії навколо визначення пріоритетів в оснащенні, а також того, що є базовим та найнеобхіднішим і що потрібно закуповувати в першу чергу. Наприклад, якщо в Україні домінуючою проблемою є хвороби системи кровообігу (ХСК), то сімейних лікарів та медичних сестер потрібно передусім «озброїти» відповідним обладнанням: тонометрами, фонендоскопами, вимірювальними стрічками, ростомірами, вагами, глюкометрами, ЕКГ-апаратами, офтальмоскопами. Це, часом дуже просте, обладнання дає змогу контролювати основні фактори ризику розвитку ХСК. Натомість спостерігається значна диспропорція, коли в деяких закладах ПМД прагнуть придбати дороговартісне устаткування, наприклад, УЗД-апарати, лабораторні аналізатори, фізіотерапевтичне обладнання, незалежно від того, забезпечені медичні працівники найпростішими засобами обстеження пацієнтів чи ні. Так, закуповувати дороговартісне обладнання можна, але лише після того, як у кожній амбулаторії буде «пріоритетний» набір. Згідно з дослід­женнями Світового банку, нині наша первинка укомплектована найнеобхіднішим обладнанням для ведення пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями в середньому на 25-35%!

Новий табель оснащення, який пропонує МОЗ України, передбачає те, що потрібне лікарю в першу чергу, без чого він взагалі не зможе працювати. Цей перелік повністю відповідає, наприклад, австралійському стандарту оснащення лікарів і закладів загальної практики. Узагалі «стандарт» у розумінні західних систем охорони здоров’я — це рівень, нижче якого не можна опускатися, а в Україні під «стандартом» часто розуміють те, до чого слід прагнути. Крім того, попередній табель оснащення був прив’язаний до центру ПМСД як єдиної форми організації первинної допомоги. Наразі розглядають різні форми організації ПМД, і тому табель в новому Наказі, запропонованому МОЗ України, «прив’язаний» до робочого місця лікаря первинки. Такий підхід також знаменує початок застосування в Україні поширеного на Заході терміну «практика» як мінімальної одиниці організаційної структури ПМД (географічна зона або населення, яке обслуговує один чи кілька медичних працівників). Раніше в нашій системі охорони здоров’я використовували термін «дільниця», відповідно, були дільничні терапевти і педіатри.

Табель оснащення вказує, яке саме обладнання повинно бути на робочому місці сімейного лікаря, як то кажуть, під рукою. Бажання лікарів мати ширший спектр апаратури врівноважується іншими важливими чинниками, наведеними вище. Хочемо ми багато, а насправді не маємо найнеобхіднішого — якщо перевірити амбулаторії навіть за новим, спрощеним табелем, багато з них йому не відповідатимуть. Тому перший етап — забезпечити мінімум, потім уже можна буде закуповувати решту.

До речі, думка про те, що чим «щед­ріше» оснащена первинка, тим вона ефективніша, є спірною. Наприклад, на сьогодні у світі не так багато в ПМД скринінгових технологій з доведеною ефективністю. Відсутність в Україні скринінгового комітету чи аналогічного органу з оцінки медичних технологій унеможливлює прийняття виважених рішень, наприклад, щодо онкологічних оглядів на первинці та її забезпечення відповідним обладнанням. А от навчити лікарів ефективно виявляти й управляти факторами ризику серцево-судинних захворювань ми можемо, і це потрібно зробити, забезпечивши їх усім необхідним. Прагнення ж «обставити» сімейного лікаря обладнанням на зразок апарата для УЗД є ознакою низького рівня менеджменту. Скільки потрібно мати пацієнтів, щоб «завантажити» такий апарат? Фахівці з УЗД підтвердять, що для напрацювання відповідних навичок лікарю необхідний потік пацієнтів, якого в сімейній амбулаторії бути не може. Тож у процесі прийняття рішень про закупівлю обладнання потрібно розглядати альтернативні види вит­рат. Наприклад, чи не краще замість апарата для УЗД придбати 300 глюкометрів із витратними матеріалами на рік або 800 тонометрів, або тести на визначення холестерину, або ж узагалі запровадити місцеву програму реімбурсації й забезпечити пацієнтів необхідними ліками?

Ми маємо відійти від практики закупівель обладнання на основі традицій, лобіювання та популізму і повинні орієнтуватися при цьому на пріоритети, стандарти й економічну доцільність в умовах обмеженого фінансування галузі.


vz-11-12_2017_stranytsa_08_yzobrazhenye_0002Костянтин НАДУТИЙ, член правління ВГО «Українська асоціація сімейної медицини»
Проект Наказу МОЗ України «Про зат­вердження Порядку надання первинної медичної допомоги» передусім визначає завдання і функції первинної ланки, виконання яких гарантуватиме безоплатне надання цього виду допомоги в повному обсязі. Однак це можливо лише за умови адекватного фінансування. На жаль, задекларовані на сьогодні обсяги і механізми фінансування ПМД розвіюють будь-які ілюзії щодо таких райдужних перспектив. Тому МОЗ і пропонує ліцензувати всіх лікарів, аби перекласти на них відповідальність і ризики.

Невиваженим і навіть шкідливим кроком є скасування нормативів забезпеченості закладів ПМД та методичних рекомендацій щодо планування їх мережі (відповідні положення внесені до проекту згаданого Наказу). Адже ця мережа не сформована остаточно, деякі регіони «пішли вперед», деякі відстали. Отже, населення України в цілому має нерівний доступ до первинної допомоги. Також недоцільно скасовувати примірні положення і статут цент­ру ПМСД, адже ці заклади сьогодні забезпечують первинною допомогою більшість населення, і процес їх формування не завершено. Порядок надання ПМД не можуть замінити вказані документи. Також схоже, що керівництво МОЗ не усвідомлює, наскільки важливі за наших реалій ФАПи (їх в Україні приблизно 14 тис.). Чи не хоче їх помічати в надії, що вони взагалі зникнуть стараннями реформаторів і місцевої влади, яка за ідеєю має прагнути зекономити, тобто ліквідувати і самі ФАПи, і штати фельдшерів (з огляду на проект Наказу саме це й планується). Наслідки такої «сліпоти» легко передбачити: на сьогодні укомплектованість лікарями сільських амбулаторій становить 50%, і більшість із них пенсіонери. Ліквідуємо ФАПи — отримаємо стрімке «покращення» у вигляді зменшення доступності ПМД (особливо в місцевостях з поганим транспортним сполученням та сезонним бездоріжжям) і вивільнення медпрацівників, можливості альтернативного працевлаштування яких вкрай обмежені.

Для чого це робиться? Наприклад, з метою економії. На це вказує і проект табеля оснащення, який повинен покривати відповідним «інструментарієм» компетенції лікаря та медсестри, а також є підґрунтям для планування і здійснення бюджетних закупівель для первинки. Чи не ця обставина стимулювала МОЗ обмежити табель дуже скороченим переліком основних інст­рументів та обладнання? Але ж цей «набір джентльмена» не покриє потреб лікаря для виконання своїх функцій у повному обсязі, а відтак і потреб пацієнта. Про яке поліпшення якості та доступності первинної допомоги тоді йдеться? Натомість Українська асоціація сімейної медицини пропонувала МОЗ затвердити табель на основі принципу пріоритизації, який містить повний комплект, необхідний для виконання компетенцій лікаря загальної практики, ранжований за пріоритетами двох рівнів. Такий підхід дає змогу спланувати і першочергові закупівлі оснащення (що значною мірою відповідає новому табелю від МОЗ), і ті, які можна віднести до «другої черги».

У нас завжди нарікали на те, що сімейні лікарі та медсестри маломобільні, і це обмежує оперативність їх роботи, особливо в сільській місцевості. І ось маємо: МОЗ викреслює автомобіль з табеля оснащення! Дійсно, в Італії чи Франції такий норматив ні до чого, там лікар і навіть медсестра без власного авто — нонсенс. Їм ще й на пальне для виконання службових обов’язків доплачують. Автори Наказу забули, де живуть? Комп’ютер, автомобіль, мобільний телефон, інтернет, деякі інші «предмети розкоші» — такі ж необхідні інструменти для первинки, як і фонендоскоп чи термометр.

«Оптимізований» табель оснащення, який зведено до кількох позицій, не дасть змоги сімейному лікарю виконати властиві йому функції й завдання. Утім, і самі завдання виписані косо-криво. Зокрема в проекті вже згаданого Наказу зазначено, що основним завданням лікаря первинки є «безпосереднє надання ПМД пацієнтам» — таке собі всеохоплююче визначення, яке кожен трактує по-своєму (що робити, а що — ні). Чи, скажімо, «ведення хворих з психічними розладами, враховуючи рекомендації спеціаліста». Цікаво, чому лише цього спеціаліста, а пацієнтів, яким надали рекомендації ендокринологи, хірурги, невропатологи тощо, це не стосується? До того ж, аби залучити персонал ПМД до надання допомоги хворим із психічними розладами, спочатку потрібно внести зміни до Закону «Про психіатричну допомогу». Чи це також «дрібниці»?

Відсутні й правові підстави та економічне обґрунтування для проведення лабораторних досліджень у закладах ПМД (спеціалізація персоналу, кваліфікація, атестація лабораторії тощо), а наявні «туманні» формулювання не узгоджуються із законодавством у галузі організації лабораторної діаг­ностики, з компетенціями сімейного лікаря й інтересами пацієнтів — «лаборант», який не працює «на потоці», не може гарантувати якісних результатів, від яких часто залежить життя хворого.

«Білих плям» у проекті Наказу більше, аніж це допустимо навіть для чорнового варіанту документа подібного рівня. Наприклад, його автори «загубили» медсестер (принаймні, у Наказі завдання ПМД розписані тільки для лікаря), організація їх роботи залишилася поза увагою, хоча на плечі медсестер лягає великий пласт завдань, який у нових умовах має ще збільшитися. Не зрозуміле й «призначення» додатку до Наказу «Перелік діагностичних процедур та лабораторних досліджень в межах ПМД». Якщо вони мають проводитися в закладах первинного рівня, тоді пацієнтам потрібно гарантувати доступ до таких досліджень у всіх точках надання ПМД, які мають бути забезпечені відповідним обладнанням (наприклад, рентгенапаратами). А чи це взагалі можливо і доцільно? Якщо ж це функція закладів вторинного рівня (за направленням сімейного лікаря), тоді їх потрібно зобов’язати задовольняти потреби первинки (питання — як це зробити?). Або ж запровадити механізми взаєморозрахунків між суб’єктами ПМД і надавачами відповідних послуг, що технічно надскладно, а в більшості випадків і неможливо, принаймні, найближчим часом.

Однак з проекту Наказу можна зробити висновок, що обстеження за нап­равленням сімейного лікаря на вторинному рівні вже оплачуватимуться з коштів подушного фінансування суб’єкта ПМД. Зважаючи на те, що це «аж» 210 грн, можна передбачити два «виходи»: або лікарі первинної ланки не направлятимуть пацієнтів на такі дослідження, або ж вони залишаться з діркою від бублика замість обіцяних «нечуваних доходів». Подібні складні механізми потребують обов’язкового фінансово-організаційного обґрунтування й апробації, принаймні, це було б професійно й відповідально. Добре було б додати відпрацьовану в пілотах узагальнену таблицю медичних маршрутів пацієнтів, яка, за оцінками користувачів, виявилася дуже корисною й популярною навіть за межами пілотів. Оскільки зазначені зауваження до проекту Наказу стосуються лише основних позицій (детальний аналіз документа значно збільшить перелік претензій), його бажано апробувати в пілотах, аби виявити та нівелювати всі можливі ризики і не експериментувати над усією галуззю. Та й на думку професійної спільноти варто зважати.

Проект потребує кардинального доопрацювання, оскільки містить багато необґрунтованих положень і прогалин, що може зумовити дезорганізацію роботи первинної ланки, знизити її доступність і якість. А це загрожує незадоволенням медиків і пацієнтів. У 2012-2013 роках під вікна міськрад виходили натовпи людей, збурені менш контраверсійними змінами в організації роботи закладів охорони здоров’я. Про це не варто забувати.


vz-11-12_2017_stranytsa_09_yzobrazhenye_0002Олександр НОВАКІВСЬКИЙ, головний лікар КЗ «Уманський районний центр ПМСД» Черкаської області
Запропонований табель оснащення є недосконалим. Складається враження, ніби нас намагаються переконати в тому, що ми всім забезпечені. Бо як інакше виконувати європейські протоколи без обладнання європейських амбулаторій, де наші колеги мають у своєму розпорядженні офтальмоскопи, таблиці перевірки зору, портативні УЗД-апарати, кардіографи, які працюють у єдиній системі з кардіоцентрами і госпітальними базами, тощо? До того ж при формуванні госпітальних округів неодмінно має бути кардіологічна служба, куди можна було б відправити кардіограму вже під час первинного огляду хворого, щоб її оперативно міг проглянути кваліфікований спеціаліст. Тому урізати табель оснащення первинки безглуздо. Що там скорочувати? Нині сімейний лікар і без того «оснащений» одним фонендоскопом!

Ніхто не обговорював змін до табеля оснащення із фахівцями первинного рівня, хоча саме вони, а не менед­жери Міністерства охорони здоров’я, повинні сказати вагоме слово в цьому питанні. Натомість міністерські чиновники, втілюючи ту чи іншу реформу «для покращення», часто забувають внести потрібні зміни у законодавст­во. Наприклад, завдяки субвенції сільських рад наш центр ПМСД отримав сучасну лабораторію, аналізатори, однак складно оформити її офіційно, а відтак — змінити штат працівників, бо в жодному наказі МОЗ не вказано, що первинна ланка може проводити лабораторні дослідження. Тож немає до чого «прив’язати» ні існування лабораторії, ні контроль її якості. Ми самі створюємо відповідну документацію на рівні центру. Ледь домоглися 0,25 окладу лаборанта (це при тому, що він дорівнює мінімальній зарплаті!). Хто ж за таку оплату схоче працювати?

Так само не бачу жодної конкретики ні в міністерських розпорядженнях, ні в поясненнях чиновників у ЗМІ щодо оформлення сімейних лікарів ФОПами. Національна агенція з охорони здоров’я досі не створена, законодавст­во щодо отримання ліцензій для лікарів-фізичних осіб не діє, тобто немає жодного просування в напрямку реалізації озвученої ідеї. Усі плани щодо створення ФОП серед медиків зависли в міністерських коридорах як предмет агітації.

До того ж, аби укласти угоду між лікарем і пацієнтом, останній має до цього «дозріти». Бо наші пацієнти звикли, що в усіх їх проблемах зі здоров’ям винен дільничний (а нині сімейний) лікар. Тож спочатку потрібно переконати пацієнта, що йому вигідно спілкуватися зі своїм лікарем, показати йому справжню якість медичного обслуговування, якої можна досягти в тому числі й завдяки хорошому табелю оснащення. Зрештою, лікар повинен бодай доїхати до того ж пацієнта. Натомість автомобільний парк первинки нині складається фактично з «металобрухту».

До формування табеля оснащення потрібно підходити виважено, раціонально. Не слід його «роздувати», скажімо, рентгенапаратами чи флюорографами (нас цілком влаштовують і пересувні, які є в районних та міських лікарнях). Сімейному лікарю вкрай необхідна портативна техніка, котру сьогодні представляють європейські партнери, нехай за помірну ціну, не супердорогі комплекти, але такі, що забезпечать виконання необхідних функцій. Лікарі нашого центру ПМСД мають у своєму розпорядженні кардіо­графи, найнеобхідніші лабораторні аналізатори, глюкометри, а дехто й апарати для визначення рівня холестерину, хоча немає спірометрів, і це перешкоджає виявленню легеневої патології. Однак так забезпечені далеко не всі центри. Як лікарі направлятимуть пацієнтів на вторинний рівень, не провівши елементарного обстеження? Чи вони мають лікувати наосліп? Обстеження на вторинному рівні — це вже додаткові кошти. А на скільки вистачить тих 210 грн, які пропонують виділити на пацієнта в рік? Нехай міністерські менеджери добре порахують, що «вміщується» у цю суму, яку приватний лікар бере лише за прийом хворого. Кажуть, там інша якість обслуговування. А на яку якість розраховують реформатори, запропонувавши нашим сімейним лікарям «приписати» по 2,5 тис. пацієнтів, коли оптимальним варіантом є 1-1,5 тис.?

Спочатку сімейному лікарю обіцяли 35, 45, 50 тис. грн доходу на місяць, нині цю планку вже знижено до 15 тис. грн. І це лише в теорії. А що за ці кошти прид­бає сімейний лікар, яка частка залишиться на заробіток, коли потрібно ще й утримувати медсестру, забезпечувати надання невідкладної допомоги тощо? Тож йому доведеться ще десь підробляти. От вам і якість. Врахуймо й відсутність на первинній ланці комп’ютерів, швидкісного інтернету, серверів, зв’язку із вторинною і третинною ланками. Тобто якщо завтра сімейний лікар перейде у статус ФОП, то післязавтра він стане злидарем.

Схожі зматеріали

Залиште коментар