Лапароскопічні втручання визнано найгуманнішими та надзвичайно ефективними в лікуванні різноманітних патологій у дітей. Чи доступні такі інновації українським пацієнтам?
ВЗ Який досвід малоінвазивних втручань на сьогодні мають українські фахівці?
— Уже понад 20 років в Україні застосовують лапаро- та торакоскопічну хірургію. І з кожним роком спектр патологій, для лікування яких використовують ці методи, розширюється. Провідні фахівці світу в цій галузі стверджують, що такими методами можна виконати будь-яку операцію — усе залежить від їх доцільності в конкретному випадку, а також від уміння хірургів та наявності в них сучасного обладнання. Мініінвазивні методи у вмілих руках дуже ефективні, а те, що вони малотравматичні, робить їх незамінними в дитячій хірургії: організм маленьких пацієнтів швидше відновлюється в післяопераційний період і зазнає менших навантажень. Крім того, спрацьовує й чисто психологічний аспект. Спектр застосування лапаро- і торакоскопії в дітей значно ширший, аніж у дорослих пацієнтів. Передусім це обумовлено потребою коригувати вроджені вади розвитку, починаючи з грудного віку.
ВЗ Чи зростає частота виявлення вроджених вад у дітей в Україні?
Василь ПРИТУЛА, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дитяча хірургія», професор кафедри дитячої хірургії НМУ ім. О. О. Богомольця, доктор медичних наук ВЗ З якими патологіями найчастіше стикаються дитячі хірурги?
— Передусім це вроджені вади розвитку різних органів і систем. Зокрема ми виконуємо корекції діафрагмальних і пахвинних гриж — їх можна здійснювати малотравматичним методом, що є досить ефективним. Польський професор Даріуш Патковський розробив власну методику РIRS щодо операцій при пахвинних грижах, і ми щороку запрошуємо його в Україну під час тренінгів для наших фахівців. Ми вже маємо достатній досвід застосування цієї методики та хочемо поширити його на рівень областей. Малоінвазивні операції ефективні також при лікуванні варикоцеле. Якщо говорити про складнішу патологію, то це лапароскопічна корекція вроджених і набутих кіст печінки, жовчних шляхів. Трапляються випадки паразитарних кіст, при яких також показане застосування лапароскопічного методу.
Маємо досвід колоректальної хірургії, лікування вроджених вад розвитку товстої кишки, печінки, жовчних шляхів. Медицина нині не стоїть на місці, тож, освоївши певний метод, не можна заспокоюватися — завтра може з’явитися ще ефективніший. Тому ми зацікавлені у впровадженні торако- та лапароскопічної хірургії новонароджених і дітей старшого віку, розширенні спектра вад розвитку, які можна коригувати малоінвазивними методами.
ВЗ Який відсоток втручань з приводу згаданих патологій проводиться в Україні лапароскопічним методом?
— На жаль, здебільшого їх лікують рутинними методами. І не лише тому, що хірурги розділилися на консерваторів (це також має місце: якщо людина не хоче навчатися новому, її важко до цього змусити, на жаль) і прихильників сучасних методів лікування. Найбільша ж проблема — у «недосяжності» освоєння нових методів, недостатності можливостей для отримання не лише теоретичних знань, а й практичних навичок та необхідного обладнання для їх застосовування. Цим можуть похвалитися далеко не всі обласні центри країни. Натомість у НДСЛ «Охматдит» щороку проводять сотні таких оперативних втручань, їх виконують хірурги, котрі освоїли сучасні малоінвазивні методики. П’ять років тому заклад закупив необхідне для цього обладнання. Функціонує хірургічна служба усіх напрямків: торакальна, абдомінальна, невідкладна, гнійна хірургія, урологія. Хірургічні палати заповнені пацієнтами зі складною патологією, у тому числі й задавненою, часто дітей до нас привозять на повторні операції — доводиться виправляти чиїсь помилки (іноді вже після 2-3 втручань, що є значним навантаженням на дитячий організм). Усе це виснажливо для хворих дітей, їх батьків, для наших фахівців та й, зрештою, для бюджету держави. Скажу більше: черга на планові оперативні втручання в НДСЛ «Охматдит» — на місяць-два вперед, а до деяких фахівців — і на півроку. Це колосальна проблема. Люди їдуть з усієї України туди, де їх дітей зможуть якісно пролікувати.
ВЗ Тоді який вихід?
— Робити те, що в наших силах. Передусім, навчати малоінвазивної хірургії якомога більше колег, у тому числі й регіонального рівня. З цією метою МОЗ України, НМУ ім. О. О. Богомольця, Всеукраїнська асоціація дитячих хірургів 4 роки поспіль проводять конференції з малоінвазивної хірургії на базі клініки «Оберіг». Адже тут функціонує центр дитячої хірургії, технічно модернізований для лапароскопічних операцій (у тому числі й хірургії новонароджених), створено чудові умови, працюють висококваліфіковані фахівці, які досягли значних успіхів у лікуванні маленьких пацієнтів. Ми постійно запрошуємо відомих іноземних спеціалістів, які можуть і хочуть поділитися своїми напрацюваннями з діагностики та лікування мініінвазивними методами. Провідні фахівці України також обмінюються набутим досвідом і поширюють його серед колег, що приїздять з обласних центрів країни. Наприклад, на цьогорічній конференції обговорювалися диференційовані підходи у виборі лікування хірургічної патології в новонароджених, малоінвазивні методи в дитячій гематології та герніології, реконструктивна урологія. Серед зарубіжних гостей були метри лапароскопічної хірургії — Мануель Лопез (Франція), Даріуш Патковський та Пьотр Чаудерна (Польща), Олександр Махлін (Білорусь). Вони не лише розповіли про свої методики, а й провели відповідні оперативні втручання маленьким пацієнтам (з приводу діафрагмальної та пахвинної гриж, нефректомію при вторинній зморщеній нирці, видалення кісти яєчника, дві операції з приводу варикоцеле) у режимі реального часу — за цим спостерігали всі присутні на конференції.
Окремий круглий стіл було присвячено лікуванню діафрагмальних гриж у дітей, а також проблемі їх рецидиву, що на сьогодні дуже актуально. Голова Всеукраїнської асоціації дитячих хірургів професор Данило Кривченя, який має найбільший досвід проведення таких операцій у дітей різного віку в Україні, виступив головним експертом з цього питання. Адже грижа — це хвороба, що може призводити до патологічних змін у серці, легенях, травному тракті, тому корекцію потрібно здійснювати так, аби не виникало ані рецидивів, ані вторинних ускладнень. Наприклад, непрофесійне видалення грижі може зумовити запалення грудної клітки, а якщо занадто стягнути діафрагму, у дитини виникне деформація грудної клітки. Зрозуміло: упродовж однієї конференції не можна охопити всі аспекти, але ми маємо нагадати лікарям, що зволікати з операцією — недопустимо, як і ризикувати здоров’ям дитини, вдаючись до надмірної радикальності під час хірургічного втручання.
ВЗ Чи можна поставити навчання фахівців на потік, адже конференції відбуваються лише раз на рік?
— Це вже робиться! Відкрито відповідні курси при НМУ ім. О. О. Богомольця, НМАПО ім. П. Л. Шупика, деякі наші фахівці стажуються за кордоном — у Польщі, Франції, Бельгії, Німеччині, Білорусі. Навчання має бути поетапним: теоретичний курс, робота на муляжах, спеціальних тренажерах, а вже потім — перші операції під спостереженням досвідченого фахівця. Пригадую, як свого часу навчався лапароскопії. Тоді в Україні не було наставників, довелося за власні кошти їхати за кордон. Ми з колегами об’їздили майже всю Європу, а також побували в Америці та Індії. І скрізь знаходили мудрих вчителів. Особливо гостинно приймали в Польщі. Пам’ятаю, як Даріуш Патковський, один з провідних експертів світу в галузі лапаро- й торакоскопічної хірургії, який сам навчався в США, Японії, Німеччині, сказав нам, що тепер його обов’язок — передати знання сусідам, аби сучасні методи прийшли на допомогу українським пацієнтам.
Наша особлива надія — молодь. По-перше, ми бачимо, що студентів, інтернів, молодих спеціалістів цікавлять сучасні методи (вони постійно відвідують наші конференції). По-друге, їх легше навчити новому, адже зазвичай це складні техніки, що потребують особливої вправності та навіть іншого лікарського світогляду. Інша справа: чи є кому навчати їх прогресивним методам ще на студентській лаві, щоб не позбавити амбіцій стати сучасним лікарем? Студенти навчатимуться добре, коли викладач зацікавить їх, у тому числі й власним досвідом лікування пацієнтів, — лише так можна «запалити вогник» ентузіазму в молодих спеціалістів. Тому від якості університетських педагогічних кадрів багато в чому залежить майбутнє нашої медицини. І від держави, що забезпечує чи не забезпечує належних умов роботи лікаря. На жаль, сьогодні навіть умови розподілу лікарів не дають їм змоги обрати бажану спеціальність.
ВЗ Але ж у глибинці талановиті фахівці однак не приживуться — їм немає на чому працювати.
— Обладнання в обласних центрах поступово з’являється. Тому добре навчені фахівці там вкрай потрібні. Щодо вторинного рівня, то я проти того, аби дітей з тяжкою патологією оперували в районних лікарнях. Адже там не всюди є дитячі хірурги. А коли й є, то для виконання складних операцій їм потрібен значний досвід проведення таких втручань, чого неможливо досягнути на рівні району. Тобто складна ендоскопічна хірургія має закріпитися максимум на третинному рівні. У рамках уже згаданої конференції відбулася нарада обласних позаштатних спеціалістів з дитячої хірургії, під час якої ми обговорили найнагальніші питання, котрі потрібно вирішити в першу чергу. Вони стосуються вчасної діагностики патології в дітей, подолання проблеми неправильних підходів у виборі методів хірургії, неадекватного лікування, уникнення післяопераційної летальності (там, де це сьогодні можливо).
ВЗ Тобто ситуація з наданням хірургічної допомоги дітям в Україні не додає оптимізму?
— Як і стан усієї галузі. З одного боку, є клініки, де застосовують сучасні методи лікування, фахівці яких проходять стажування за кордоном, а з іншого — існує «паралельний світ», звідки привозять пацієнтів із задавненою патологією, несвоєчасно встановленим діагнозом, де лікарі не завжди хочуть освоювати нові методики або ж просто не мають такої можливості. Зарплати дитячого хірурга на периферії вистачить хіба що на те, аби прочитати про нові технології в інтернеті, спонсорувати його стажування в кращих клініках там ніхто не поспішає. А матеріальна база лікарень зазвичай не дає змоги реалізувати набуті знання. Дуже сподіваюся, що хоча б анонсоване скорочення ліжок на місцях не торкнеться дитячих стаціонарів хірургічного профілю. Там немає чого скорочувати — ніхто не повірить у те, що в областях не вистачає хворих дітей. Краще б зосередилися на підвищенні якості надання допомоги, забезпеченні лікарень кваліфікованими фахівцями, сучасними діагностичними можливостями та контролювали, щоб відділення працювали повноцінно, дотримувалися вимог клінічних протоколів тощо. Не можна покладати лікування дітей винятково на сімейних лікарів. Сучасна медицина, особливо хірургія, — це, передусім, сучасні технології (на кожному рівні — свої).
І ще одне маємо врахувати в процесі реформ. У всьому світі дитяча хірургія не є вузькоспеціалізованою. Дитячий хірург — лікар дитячої практики. Його професійна підготовка має бути такою, щоб він міг розібратися в патології різного профілю та вмів її диференціювати. Він може виконувати складні операції в галузі урології або ж у торакальній, абдомінальній хірургії (для цього потрібно мати особливу підготовку). Але дитяча хірургія — єдина, де збережено широкопрофільність спеціалістів (адже часто йдеться про комбіновані вади розвитку чи супутню патологію). Тож повинна бути забезпечена можливість співпраці абдомінального, торакального й урологічного хірургів в одному відділенні. Це світовий досвід, і ми маємо його наслідувати.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
Точки зору
Мануель ЛОПЕЗ, дитячий хірург, професор університетської клініки Сент-Етьєн (Франція)
Даріуш ПАТКОВСЬКИЙ, керівник клініки дитячої хірургії та урології Вроцлавського медичного університету, президент Асоціації дитячих хірургів Польщі, доктор медичних наук, професор
Валентин ПАРІЙ, завідувач кафедри менеджменту охорони здоров’я НМУ ім. О. О. Богомольця, медичний директор клініки «Оберіг», Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професорУзагалі, середній термін перебування дітей на хірургічних ліжках нашої клініки в минулому році становив 1-1,5 дня. Це стало можливим завдяки використанню стандартизованих протоколів, де передбачена максимальна підготовка дитини в амбулаторних умовах, а також застосуванню сучасних медичних технологій лікування, зокрема ендоскопічної та лапароскопічної хірургії. Це яскраве підтвердження того, що вітчизняна охорона здоров’я має ефективно використовувати всі ресурси. Тобто, коли говорять про відсутність коштів на придбання сучасного обладнання, краще порахували б, що дешевше: утримувати велику кількість ліжок, приміщень, опалювати їх і ремонтувати чи запровадити високотехнологічні методики лікування, навчити відповідні кадри. У разі фінансування якісних послуг зекономить держава, виграють пацієнти, а лікарі будуть мотивовані до професійного вдосконалення.
