Наказ МОЗ України від 11.05.2016 р. №427 «Про внесення змін до наказу Міністерства охорони здоров’я від 23 лютого 2000 року №33» було анонсовано як довгоочікуваний «вихід з рабства» для керівників медичних закладів. Утім, чарівна паличка, як і звичайна, має два кінці. З одного боку — творчий підхід, з іншого — вседозволеність. Одна рука відпускає, друга — тримає. Що переможе? Чи не виявиться свобода ілюзорною і чи не заплатять за неї пересічні медики?
Андрій ОЛІЙНИК, завідувач відділу правової допомоги Львівської обласної організації Профспілки працівників охорони здоров’я України, старший викладач кафедри організації і управління охороною здоров’я ЛНМУ ім. Данила Галицького Штатний розпис і надалі визначатиметься керівником медичного закладу та затверджуватиметься головним розпорядником бюджетних коштів. Проте основою для його формування має стати саме обсяг медичної допомоги, що надається такою установою, а не кількість лікарняних ліжок. Звучить правильно, однак поки що остаточно не зрозуміло, як цей обсяг визначати і які критерії при цьому використовувати. Тому на практиці під це формулювання кожен керівник формуватиме такий штат, котрий вважатиме оптимальним чи доцільним. Звісно, у межах виділених коштів.
Безперечно, багато головних лікарів зможуть скористатися самостійністю та наданими можливостями у вирішенні кадрових питань. Але не слід сприймати це як абсолютну свободу керівників медичних закладів. Адже зазначено, що вони мають право змінювати штати окремих структурних підрозділів або вводити посади, не передбачені штатними нормативами для конкретного закладу, лише в разі виробничої потреби та в межах фонду оплати праці. Тобто, з одного боку, встановлено рекомендаційний характер штатних нормативів, а з іншого — надано право відходити від їх норм лише в окремих випадках. Отже, примірні нормативи й надалі будуть основою для затвердження штатних розписів лікувальних закладів.
Існують ще деякі побоювання. Кілька років поспіль на державному рівні активно обговорюється питання автономізації закладів охорони здоров’я як одного з першочергових етапів впровадження медичної реформи. І ця самостійність, насамперед, стосується повноважень щодо формування штату. То чому такий наказ не було прийнято ще рік чи два тому? Чому він з’явився саме тепер, коли на порядку денному — скорочення ліжок і суттєва економія бюджетних коштів?
Відтак реалізація згаданого наказу на практиці, як не дивно, може супроводжуватися певними ризиками, породженими фінансуванням охорони здоров’я. Якщо на заклад виділятимуть бодай стільки коштів, скільки виділяють нині, то головний лікар зможе сповна використати «плюси» рекомендаційного характеру штатних нормативів. Але ж ми маємо недавній приклад: цьогоріч загальний медичний бюджет було урізано на 2,5 млрд грн. Такі самі тенденції, очевидно, очікують нас і в майбутньому. Уже сьогодні в областях заявляють про дефіцит коштів на виплату заробітної плати медичним працівникам до кінця року. А за таких умов «послаблення» 33-го наказу певною мірою розв’язує руки для скорочення працівників медичних закладів. Адже їх штатна чисельність має бути приведена у відповідність до визначеного фонду оплати праці, доведеного в бюджетних призначеннях. Тобто на формування штату впливатиме не задекларований обсяг медичної допомоги, а виділені «згори» кошти.
Раніше чисельність штату була чітко прив’язана до кількості населення та лікарняних ліжок, а отже, не було виробничих передумов для скорочень працівників. Наприкінці минулого року з цією метою Уряд зменшив ліжковий норматив із 80 до 60 ліжок на 10 тис. населення, який має бути забезпечений у кожній області. Утім, власниками лікарень є органи місцевого самоврядування, а тому в різних районах, містах і установах ці приписи можуть виконуватися по-різному, оскільки немає єдиного центру прийняття рішень.
Таким чином, на місцях самі вирішуватимуть, як їм жити далі. З одного боку, це добре, тому що головний лікар може закрити «непотрібні» відділення, а інші, навпаки, створити. Але на глобальному рівні всі розуміють, що держава виділятиме дедалі менше коштів, і керівник закладу, відтепер «самостійний» у формуванні штатів, змушений буде керуватися не потребами населення в медичній допомозі, а «контрольною» сумою коштів. Та й у новому наказі, з одного боку, прописано, що керівник формує штатний розпис відповідно до обсягу медичної допомоги, а з іншого — чисельність штату визначається бюджетними призначеннями на оплату праці. Тобто під цими формулюваннями приховано те, що держава, по суті, узаконила право виділяти на медицину стільки коштів, скільки захоче або скільки зможе. Тому, якщо визначальними й надалі будуть фінанси, а не пацієнти, це може негативно позначитися на наданні медичної допомоги населенню, а також призведе до скорочень медичних працівників. Тільки тепер відповідальність за це перекладається на керівників лікувальних закладів.
Дмитро РУДЕНКО, головний лікар Чернігівської центральної районної лікарні Однак головні лікарі аж ніяк не зможуть ігнорувати примірні штатні нормативи, «граючи» посадами, як їм заманеться. Ці нормативи залишаться основою штатного розпису будь-якого закладу, а головний лікар формуватиме лише певний, незначний, відсоток посад з урахуванням особливих потреб медичної установи.
Крім того, ніхто не відміняв перевірок закладів охорони здоров’я фінансовою інспекцією, під час яких вона, як і раніше, керуватиметься вимогами «штатного» наказу №33. А це означає, що головні лікарі формуватимуть штатні розписи на підставі згаданих норм.
Водночас у новому наказі не передбачено очікуваного зменшення норм навантаження на лікарів і середній медичний персонал у розрахунку на одну посаду, хоча потреба в цьому давно назріла. Передусім це стосується стаціонарних відділень, де лікуються важкохворі. Там на 1 стаціонарний медичний пост має припадати 20 або й 15 ліжок, а не 30, як це розраховано сьогодні. На жаль, згадані зміни не знайшли свого відображення у новому наказі, хоча саме завдяки їм ми могли б скоротити частину ліжок, не скорочуючи підготовлений медичний персонал, і забезпечити інтенсивніше стаціонарне лікування. Наприклад, у відділеннях на 60 ліжок наразі передбачено по 2 пости. Якби в примірних штатних положеннях заклали можливість зменшити навантаження (хоча б 20 ліжок на 1 пост), ми отримали б можливість скоротити 20 ліжок і, зберігши всі кадри, досягти інтенсифікації лікувально-діагностичного процесу, не втративши при цьому головного — якості надання медичних послуг. За такої умови виграли б і лікувальні заклади, і пацієнти, і галузь охорони здоров’я в цілому.
Володимир ЗАГОРОДНІЙ, Голова Української федерації роботодавців охорони здоров’яЯкби ж то фонд оплати праці залишався гарантовано незмінним, наприклад, упродовж кількох років, тоді ініціативи нового наказу можна було б розцінити як прогресивний крок.
Тож передусім потрібно було змінити систему видатків на охорону здоров’я, тобто формувати їх з розрахунку на одного жителя, а вже потім планувати обсяги надання медичної допомоги. А якщо й далі фінансуватимуть медичні заклади «під штати», тоді так звану кадрову автономію можна розцінити як спробу влади запровадити механічне скорочення бюджетних витрат, мовляв, будь ласка, тіштеся свободою, а ми при цьому зекономимо.
МОЗ України не зможе змінити принципи фінансування самостійно, потрібно «підключати» Мінфін, Мінсоцполітики. Адже йдеться не лише про витрати на зарплату медпрацівникам, а й про кошти на впровадження лікувальних технологій, зрештою, на утримання лікувальних закладів. Тобто маємо йти від зворотного — спочатку потрібно подбати про умови для «вільного польоту» (у цьому випадку — не прив’язувати формування фонду оплати праці до штатних одиниць), і лише потім проголошувати право на такий політ (щоб керівники в межах орієнтованих видатків на наступний рік могли б автономно регулювати штати). Інакше настане вакханалія. Усе потрібно робити керуючись здоровим глуздом. Це стосується і згаданого наказу. Його можна використати на благо, якщо в межах існуючого штатного розпису, наприклад, скоротити двох з п’ятьох гінекологів (якщо вони «зайві») і водночас додати в штат дві посади хірургів (коли в цьому є потреба). У рамках нового наказу це можна зробити не прив’язуючись до ліжкового фонду, тобто залежно від навантаження змінювати, «перекидати» посади в межах штатного розпису, і контролюючі органи вже не висуватимуть претензій до рішень керівника. Але такі перестановки будуть раціональними, якщо керівник виявиться справжнім менеджером, переслідуватиме мету поліпшення медичного обслуговування населення, діятиме в інтересах колективу та пацієнтів, а не за принципом «дай серцю волю».
Звісно, волю можна дати, але для цього обов’язково мають бути відповідні соціальні стандарти, нормативи тощо.
Коли ми говоримо про навантаження на медпрацівників (наприклад, про те, що воно зростає в разі скорочення посад, але його можна компенсувати підвищенням зарплати), слід враховувати, що згідно із чинними документами оплата праці в медицині відбувається за фактично відпрацьований час. Тобто хірург отримує за те, що він чергує у відділенні, наприклад, 24 години, а не за те, що зробив у цей час 2 чи 5 операцій. Навіть якби жодної не виконав або провів 10 — оплата така сама.
Тому певною мірою керівники можуть скористатися «віддушиною» нового наказу, намагаючись адаптувати роботу колективу до реальних потреб, однак перед тим, як приймати те чи інше рішення, потрібно все ретельно зважити. Хоча в цілому для системи новий наказ абсолютно нічого не вирішує. Він може ефективно працювати тільки в контексті комплексних змін фінансування та управління галуззю. Наприклад, усі говорять про те, що свободу дій керівника може підсилити автономізація лікарень (до речі, у проекті нового закону про автономію медичних закладів передбачено можливість залишати в закладі на наступний бюджетний рік невикористані кошти). Однак може статися так, що добрі наміри ініціаторів цього процесу створять ще більше проблем, ніж маємо сьогодні. Адже відповідно до чинного законодавства про самоврядування та про місцеві державні адміністрації, право створювати, ліквідовувати, реорганізовувати заклади охорони здоров’я — у компетенції місцевих органів самоврядування. І коли вони перетворюють лікарню з бюджетної установи на комунальне неприбуткове підприємство, її діяльність передусім ґрунтуватиметься на статуті закладу, який можна виписати «по-своєму».
Тобто ще раз наголошую: фрагментарні заходи проблем галузі не вирішать. МОЗ змінює щось у межах своєї компетенції, постанови Уряду задають свій вектор розвитку галузі, Парламент наполягає на власному баченні законодавчого врегулювання, але це не виливається у системний підхід до перетворень. З позиції теорії прийняття законів вони мають регулювати явище. А в нас «явище» поки що одне — катастрофічна нестача ресурсів в охороні здоров’я, 50% витрат на яку переклали на домогосподарства. І прийняття закону про автономізацію лікарень не додасть цих коштів ані до кишень домогосподарств, ані до бюджету.
Іван КОВАЛЕНКО, головний лікар КЗ «Черкаська обласна стоматологічна поліклініка» Черкаської обласної ради, головний позаштатний стоматолог управління охорони здоров’я Черкаської облдержадміністрації, Заслужений лікар УкраїниЗ новим документом формувати штати буде простіше, головний лікар зможе самостійно ввести замість однієї посади іншу. Скажімо, раніше у нашому закладі «дозволялося» мати лише одну медичну сестру в розрахунку на двох лікарів, а в протезному відділенні — одну медсестру на трьох лікарів. А з огляду на те, що нині стоматологічне лікування потребує нового рівня (складне протезування, застосування металокераміки тощо), одна медсестра не може забезпечити якісний супровід кількох лікарів.
Також у нас працюють три пересувні амбулаторії, котрі щороку надають стоматологічну допомогу населенню в найвіддаленіших куточках області. І через те, що в штаті закладу не вистачає медсестер, у район виїздить лише лікар. Нині я зможу змінити ситуацію, збільшивши штат медсестер на законних підставах. Наразі в нашому закладі назріла необхідність переглянути штатний розпис щодо кількості лікарів у бік зменшення. Адже до того спонукає саме життя. Черкаси нині перенасичені лікарями-стоматологами. Тож робочих місць для інтернів, які закінчують навчання в цьому році, немає. У місті дуже багато приватних стоматологічних клінік — конкуренція страшенна. При цьому людей, котрі звертаються по стоматологічну допомогу, нині поменшало. Адже майже всі стоматологічні послуги платні, навіть нашій поліклініці, щоб вижити, доводиться брати «благодійні» внески, а в людей немає на це коштів.
Від колег іноді доводиться чути, що новий наказ розв’язує руки головним лікарям настільки, що вони застосовуватимуть його на власний розсуд. Але що ж то за головний лікар, який не орієнтується в потребах свого медичного закладу? Який тоді з нього менеджер?
Проте про остаточний успіх нового наказу можна було б говорити, якби до нього було «прикріплене» ще й хороше фінансове забезпечення закладів, адже головне — не вийти за межі державного фінансування, котре нині, на жаль, украй обмежене. У цьому році ми отримали приблизно стільки ж коштів, як і в минулому, і їх не вистачає. Тому провести якісь реальні зміни відповідно до нового розпорядження без належного фінансування просто неможливо. Нещодавно ознайомився з проектом наказу, котрим передбачено створити фінансову інспекцію при МОЗ України, що не залежатиме від місцевих адміністрацій і суворо контролюватиме надходження коштів на місця. Утім не зрозуміло, скільки саме їх отримуватимемо.
Тож нас передусім цікавлять законодавчі зміни щодо фінансування стоматологічних закладів. На державному рівні повинні вирішити, буде стоматологія платною повністю чи лише частково. Так само держава має визначити пільгову категорію населення, яка отримуватиме стоматологічну допомогу безкоштовно, та гарантувати громадянам безоплатну невідкладну стоматологічну допомогу тощо. Тобто одним наказом вирішити проблему неможливо, потрібен комплексний підхід.
