Нова медична карта країни у вигляді госпітальних округів видається ідеальною лише на папері. Особливо якщо рухатися по ній не за компасом регіональних особливостей, а за стандартними «дороговказами» реформаторів. Але на місцях туман розсіюється, і нова медична «викрійка» виглядає зовсім непривабливою: непродумані межі округів, реальна загроза закриття лікарень і скорочення персоналу, перетягування латаної фінансової ковдри та незрозумілі перспективи, хаос і конфлікти в регіонах. Якщо це лише початок, то яким буде фінал?
Нині майже в кожному районі та місті України створено центри первинної медико-санітарної допомоги — саме на цьому рівні 80-85% пацієнтів повинні починати і закінчувати лікування. Доки в нас не було сімейної медицини, існували дільнична система та розгалужена система стаціонарних закладів. Але із впровадженням європейської моделі надання медичної допомоги необхідність у функціонуванні такої кількості багатопрофільних лікарень поступово зникає. У Європі вже давно пішли шляхом створення лікарень інтенсивного лікування (ЛІЛ), котрі обслуговують 100-200 тис. населення. Навіть найбагатші країни світу не можуть собі дозволити утримання багатопрофільних лікарень на 12-14 тис. населення, та й потреби в цьому немає. Нині наше завдання — створити заклади інтенсивного лікування, які стануть своєрідним центром госпітальних округів.
Микола ДЕЙКУН, головний лікар КЛПЗ «Чернігівський обласний протитуберкульозний диспансер», Голова постійної комісії Чернігівської обласної ради з питань охорони здоров’я, Заслужений лікар України, кандидат медичних наук, професор Я особисто брав участь у розробці проекту Постанови Кабінету Міністрів «Питання формування госпітальних округів». Спочатку вирішили, що на Чернігівщині їх буде 5, потім збільшили цю цифру до 7, але нині нам запропоновано лише 4. Це не ми відмовилися від своїх попередніх задумів, такою є вимога держави. Узагалі під час «нарізання» округів особливості окремих регіонів, у тому числі й нашої області, не враховувалися. Підхід був стандартний: округ — не менше 200 тис. населення з однією або двома ЛІЛ.
Хоча я вважаю, що оптимальний варіант для нашої області з великою територією та низькою щільністю населення —5 округів і 7 ЛІЛ. Адже постановою передбачені ЛІЛ первинного та вторинного рівнів — і цим маємо скористатися. Коли не має змоги довезти хворого до центру госпітального округу за годину (60 км і більше), можна створювати лікарню базового рівня. Подібні багатопрофільні заклади існують, наприклад, у Латвії. Мені довелося відвідати таку лікарню на 42 ліжка (по 10 хірургічних та пологових, по 5 гінекологічних і терапевтичних, по 3 реанімаційних й приймально-діагностичних тощо). Заклад невеликий, але добре оснащений, забезпечений кадрами, там цілодобово чергують 4-5 лікарів різних профілів. Тоді як у багатьох наших ЦРЛ працює по одному хірургу, анестезіологу (і то не в усіх районах), і коли трапляється невідкладна гостра патологія, то для лікарні це аврал.
Безперечно, у разі створення ЛІЛ усі інші районні лікарні буде перепрофільовано на менш потужні, адже вони перейдуть на утримання громад, які навряд чи зможуть фінансувати багатопрофільні заклади.
Державну ж субвенцію отримають лише ЛІЛ, консультативні центри, первинка та лікарняні заклади третинного рівня. Також буде значно скорочено стаціонарні ліжка.
За задумом розробників реформи вивільнені в такий спосіб кошти підуть на фінансування ЛІЛ: придбання нового обладнання, впровадження нових технологій, розвиток закладу. Однак було б добре, аби держава централізовано закупила для ЛІЛ бодай по 1-2 КТ, МРТ тощо, тоді б вони дійсно відповідали своєму статусу і не відправляли б хворих до обласного центру для таких вкрай потрібних досліджень.
Якщо говорити відверто, на сьогодні в нашій області (і переконаний, що ми не єдині в цьому) жодна лікарня не відповідає критеріям ЛІЛ, усі заклади потребують суттєвого дооснащення. Однак досі ще ніхто не розпочинав їх створення, це лише балачки та «прожекти».
До того ж група фахівців, котрі працювали над проектом створення госпітальних округів (до якої входив і я), розробила два додатки до відповідної Постанови Кабміну, де було чітко прописано перелік послуг та табелі оснащення ЛІЛ, однак МОЗ чомусь розповсюдило проект без цих додатків! Але ж заклади, які виборюють право стати ЛІЛ, повинні розуміти, на що саме їм потрібно звернути увагу, що ще треба докупити, які технології освоїти, який персонал підготувати тощо. Вочевидь, у МОЗ дещо інша точка зору на цей важливий процес.
Натомість я вважаю: реформування медицини в такий спосіб призведе до її значної комерціалізації та збільшення кількості приватних медичних закладів. Пацієнт зможе потрапити до ЛІЛ чи за направленням сімейного лікаря, чи в супроводі бригади екстреної медичної допомоги. А от плановим хворим доведеться або чекати, доки дійде їх «черга» (через невелику кількість спеціалізованих місць, як це й відбувається у європейських країнах), або ж звернутися до приватного закладу. Це стосуватиметься й поліклінічної допомоги, адже до спеціалізованих центрів можна буде потрапити тільки за направленням сімейного лікаря (а це додатковий час). Крім того, кількість вузьких спеціалістів також буде значно скорочено (частина з них піде в приватний сектор). Тож таким «революційним» шляхом, без жодних преференцій для приватної медицини, розробники реформи сприятимуть розвитку мережі приватних закладів в Україні.
Хоча головним напрямом на сьогодні МОЗ називає зміцнення ЛІЛ, однак паралельно із цим треба закінчити й реформування екстреної медичної допомоги. Аби центри служби працювали повноцінно, необхідно створити централізовані диспетчерські — швидкими потрібно управляти з єдиного центру, служба має бути дуже мобільною, забезпеченою машинами високої прохідності. А в нас прийняли Закон «Про екстрену медичну допомогу», створили центри, але не довели справи до кінця, і вже переходять до реформування іншого напрямку.
Ми впроваджуємо шведсько-польську модель — спочатку формуємо госпітальні й освітні округи і плануємо, що надалі на них «накладатимуться» адміністративні межі. А мали б робити навпаки: спочатку створювати адміністративно-територіальні одиниці та вже потім «наповнювати»їх, адже можна сформувати такі округи, куди вже нічого не втиснеш.
Але реформа проводиться не публічно, не організовано, без урахування особливостей регіонів. Часта зміна Міністрів охорони здоров’я й відсутність наступності у їх діях призводить до невизначеності основних напрямків і методології медичної реформ та гальмує процес реформування в цілому.
Точки зору
Манолій ПІЦУРЯК, Голова постійної комісії з питань охорони здоров’я та соціальної політики Івано-Франківської обласної ради, головний лікар Солотвинської районної лікарні По-друге, прагнення створити госпітальні округи в межах існуючої адміністративно-територіальної системи приречене. До проведення адміністративно-територіальної реформи, зміни чинного законодавства в напрямку підтримки всіх медичних реформ та забезпечення належного фінансування галузі за рахунок державного, приватного й страхового секторів говорити про створення госпітальних округів зарано. Це, як то кажуть, «запрягання воза попереду коня». Скільки буде створено адміністративно-територіальних одиниць, стільки має бути й госпітальних округів — це аксіома!
До того ж на сьогодні медичні заклади є власністю міських, районних та обласних рад, а також частини новостворених ОТГ. Натомість Постанова КМУ від 30.11.2016 р. №932 «Про затвердження Порядку створення госпітальних округів» узагалі не передбачає участі місцевих рад у процесі формування округів. А без їх узгодження жодне питання в чинному законодавчому полі не буде вирішено. Окрім того, на нинішньому етапі формування госпітальних округів специфіку регіонів здебільшого не враховано.
Узагалі ідея госпітальних округів покликана наблизити третинний рівень надання медичної допомоги до пацієнтів, однак за нинішніх умов задумана реформа призведе передусім до скорочення малопотужних, але потрібних населенню лікарень й вивільнення великої кількості медичних працівників. Щодо економії коштів за рахунок таких скорочень, про неї можна було б говорити, аби видатки на охорону здоров’я були в декілька разів більшими за нинішні.
Для проведення реформи системи охорони здоров’я потрібно бути практиком, пройти всі щаблі — від сільської та районної медицини до обласної, розуміти особливості менталітету населення, яке проживає на певній території. Стандартні підходи до формування госпітальних округів неприйнятні. Адже зрозуміло, що заклад, який потенційно може бути ЛІЛ вторинного рівня (центром округу), не завжди є кращим за рівнем оснащення, кваліфікації спеціалістів, зручністю розташування для швидкого доїзду, тож іноді доведеться рухатись «проти течії». Або ж якщо, наприклад, лікарня досяжна територіально, але не повністю відповідає критеріям інтенсивного лікування, потрібно створити необхідні умови, налагодити тісну співпрацю з екстреною допомогою та лікарнями вищого рівня, тоді заклад функціонуватиме повноцінно. Слід передусім подбати про забезпечення таких лікарень обладнанням, на законодавчому рівні закріпити можливість створення в них відділень інтенсивної терапії, цілодобових травмпунктів, відділень хірургії одного дня, пологових відділень якомога ближче до територій, де народжується значна кількість дітей. Але ініціатори нинішніх реформ переважно дуже далекі від практичної охорони здоров’я, й передбачаю, що в них на першому місці бізнесові ідеї, а вже потім — проблеми людей. Безперечно, ідеологами створення госпітальних округів були не медики, а швидше економісти, представники бізнесу. Тож нехай проведуть адмінреформу, створять примірні (типові) методики розрахунку потреби в лікарях та лікарнях на певну територію, визначену кількість населення, врахувавши при цьому демографічний склад населення, специфіку регіону — географічні, виробничі та інші особливості. Методологія таких розрахунків має бути розроблена на рівні МОЗ. Для цього не потрібно піднімати «цілину», адже нинішня система не створена на голому місці, на неї десятки років працювали цілі науково-дослідні інститути, які досконало вивчали всі проблеми. Головне, щоб МОЗ було зацікавлене в науковому обґрунтуванні реформ і дослухалося до висновків фахівців з вирішення подібних проблем.
Безперечно, прописані стандартні нормативи (200 тис. населення, відстань 60 км, час доїзду до 1 години) є умовними. Це просто математичний розрахунок людини, яка сидить за комп’ютером і не хоче розуміти, що всі громадяни — і ті, які проживають у густонаселених районах, і ті, котрі мешкають у невеликих віддалених селах, — мають однакове конституційне право на медичну допомогу, на доступне лікування якнайближче до місця проживання. Якщо цього не забезпечити — малі села вимиратимуть і зникатимуть з карти України.
А чи подумали реформатори про те, як узгоджуватиметься функціонування госпітальних округів з новими принципами фінансування медичної галузі? Адже сьогодні виникла суттєва проблема: ЦРЛ, розташовані на території, де поряд уже створені ОТГ, не мають коштів для забезпечення функціонування закладу та надання медичної допомоги. Адже субвенції пішли в громади, і важко дійти згоди щодо передачі частини коштів на стаціонарне лікування населення тих же ОТГ у ЦРЛ.
Враховуючи те, що сьогодні ОТГ формують хаотично й непродумано, ПМСД відділяють від районних лікарень шляхом створення окремих юридичних осіб, шансів на збереження районних лікарень майже не лишилося.
В ідеї створення госпітальних округів закладено конфлікти — виникне безліч проблем із майном лікарень, утриманням будівель, їх передачею у невідомо чию власність. Уже маємо багато прецедентів, коли майно лікарні належить одному власнику, а її фінансування й утримання здійснюються з бюджету іншого, що призводить до конфліктних ситуацій.
Василь КРАВЧЕНКО, головний лікар Городищенського районного територіального медичного об’єднання Черкаської області, Заслужений лікар України Відповідно до «букви і духу» Постанови Кабміну Черкаську область поділили на округи з огляду на чисельність населення (близько 1 млн 200 тис. осіб). За розрахунками обласного управління охорони здоров’я на території області має бути 5-6 госпітальних округів. МОЗ вказало, що потрібно лише 3. Врешті-решт нам повідомили остаточне рішення — 4 округи. Чи буде це зручно для мешканців області, чи ефективно і доступно для пацієнта — ніхто не цікавиться. А чому б представнику Міністерства не виїхати в регіони, не дізнатися, що ми думаємо з цього приводу? Основна проблема, що вирішувати питання госпітальних округів взялися експерти, які навіть не мають медичної освіти. Чомусь на брифінгах та семінарах ці важливі питання коментуються на рівні Асоціації міст України, Віце-прем’єр-міністра, представників непрофільних міністерств. То йдеться про адміністративну реформу чи про медичну?
Перша нарада з цього питання за участі головних лікарів ЦРЛ у нашій області відбулася лише 19 січня 2017 року за ініціативи Голови обласної ради. Тобто нашою думкою поцікавилися тоді, коли фактично вже все було вирішено. Причому представники Городищенського району їхали на нараду з інформацією, що наша лікарня належатиме до Смілянського округу, а вже на самій нараді дізналися про плани зарахувати нас до Звенигородського округу. Тож напрацьовані нами пропозиції довелося, як то кажуть, змінювати на ходу.
За свіжою інформацією наша лікарня таки потрапила до Центрального округу із центром у Звенигородці. На перший погляд, збережено основний принцип (відстань до багатопрофільної лікарні — 60 км). Але це лише від районного центру Городища до райцентру Звенигородка. Якщо ж порахувати відстань до крайньої точки нашого району, то це плюс іще 26 км. То чи можна говорити про доступність і вчасність надання медичної допомоги мешканцям таких населених пунктів? Особливо за нинішніх умов: розбиті дороги, проблеми з транспортним сполученням (автобуси із віддалених сіл їздять до райцентру не щодня).
А хтось подумав про кадрову проблему, яка обов’язково виникне під час зміни статусу лікарень? По-перше, це десятки звільнених підготовлених медичних спеціалістів, котрі залишаться без роботи після урізання функцій ЦРЛ. Нам пояснюють, що незатребувані фахівці в одному районі зможуть працевлаштуватися в іншому. Але там цих людей потрібно забезпечити житлом, що завжди було проблематично. Та й мало хто погодиться у 40-50 років переїжджати з обжитого місця. По-друге, не в усіх закладах, що будуть визначені як ЛІЛ, є необхідні спеціалізовані відділення, тож їх доведеться створювати а отже, й залучати нових кваліфікованих фахівців. Для формування відповідного кадрового потенціалу потрібно десятки років, а нині в області й без того — дефіцит лікарів. Тобто виникне низка проблем, для вирішення яких потрібні додаткові кошти та час.
Я вважаю, що краще було б застосувати моделі на зразок міжрайонних відділень. Тоді ЦРЛ у межах 2-3 районів визначили б найсильніші профільні відділення, які обслуговували б населення цих територій. Їх так само забезпечили б новітнім медичним обладнанням (згідно з визначеним профілем). Усе це гарантувало б доступність і якість надання медичної допомоги. До речі, фахівці кафедри управління охорони здоров’я НМАПО ім. П. Л. Шупика пропонували подібний механізм об’єднання як оптимальний варіант, однак до них не прислухалися.
Нині значна частина районних лікарень відповідає статусу багатопрофільного закладу вторинного рівня. Навіщо знижувати цей статус? Не можна розглядати доцільність функціонування медичного закладу лише з огляду на економію коштів! Це не є завданням системи охорони здоров’я.
Я переконаний, що люди мають отримувати медичну допомогу вторинного рівня в тих районах, де проживають (принаймні там, де мешкає понад 40 тис. осіб), адже основним залишається принцип доступності. Пацієнт не повинен їхати за 60 км на лікування до кардіолога чи іншого спеціаліста. За кордоном у містечках працюють невеличкі лікарні на 50 ліжок, і це зручно для людей. У нас же все робиться з однією метою — зекономити кошти.
Не знаючи, куди подіти «зайві» ЦРЛ, чиновники пропонують перепрофілювати їх у хоспіси або заклади відновного лікування. А де ж тоді мешканці отримуватимуть вторинну допомогу? Тож правильно було б залишити в таких лікарнях бодай терапевтичне, педіатричне, неврологічне відділення і додатково створити відділення відновного лікування. Нехай тут не оперуватимуть, але люди зможуть обстежитися у вузькопрофільних спеціалістів.
Є ще одне протиріччя: з одного боку, начебто відбувається процес децентралізації (створення об’єднаних громад), з іншого — формування госпітальних округів по суті є проявом централізації. Лише громада вирішує, якого рівня медичний заклад функціонуватиме на їх території і чи буде вона його взагалі утримувати (рада госпітального округу затверджуватиме відповідний план на 5 років). Натомість виходить, що в нас спочатку сформують госпітальні округи, а потім громади думатимуть, що із ними робити. Хтось запитав у них згоди на такий розподіл? Чи сьогодні лікарні нададуть статус інтенсивного лікування, а завтра його ліквідують?
З усього видно, що саме через медичну реформу, через створення госпітальних округів чиновники планують провести адміністративно-територіальну реформу. Але це неправильний шлях. На кону — життя людей та їх здоров’я.
А тим часом медичні заклади на місцях борються за виживання. Звісно, кожен головний лікар намагається у будь-який спосіб відстояти свою лікарню, подекуди вдаючись і до політичних методів впливу. Адже в нашій країні можуть звернути увагу лише на тих, хто перекриває дороги, у кого на окрузі є народний депутат чи хто має інші «вагомі» аргументи. До спокійних, виважених фахових пропозицій нікому немає діла.
Та головне: проводячи медичну реформу, ми не маємо допустили колапсу, призупинення надання медичної допомоги населенню. Не можна розпочинати все із чистої сторінки, необхідно поступово переходити від централізованої системи до децентралізованої моделі, яка працює за іншими принципами. А будь-який правильний шлях починається з правильного першого кроку, який має бути співзвучним із головним принципом медицини «Не нашкодь!»
