Оскільки рекомендоване ВООЗ фінансування потреб галузі охорони здоров’я в Україні ще довго нагадуватиме журавля в небі, держава пропонує синицю в руці — гарантований мінімум медичної допомоги. Утім, за аналогією з розміром прожиткового мінімуму в нашій країні, громадяни сумніваються в тому, що і з медичними гарантіями комусь вдасться вижити. Чому закон про гарантований пакет медичних послуг пропонують прийняти поспіхом? І чому в ньому так мало конкретики? Можливо, синиця не така вже й надійна?
Андрій ОЛІЙНИК, завідувач юридичного відділу Львівської обласної організації Профспілки працівників охорони здоров’я України, старший викладач кафедри організації і управління охороною здоров’я ЛНМУ ім. Данила ГалицькогоЗокрема повністю на безоплатній основі громадянам України пропонують надавати первинну, паліативну й екстрену медичну допомогу (у тому числі в стаціонарі). Щодо вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) ланок (на цей сегмент припадає найдороговартісніше лікування), пацієнти отримуватимуть такі послуги на засадах співоплати, тобто частково за рахунок коштів державного солідарного медичного страхування, частково — з власних коштів (чи інших джерел).
Роль страховика в цьому випадку виконуватиме Національна служба здоров’я України, яка здійснюватиме оплату (співоплату) медичних послуг у межах державного гарантованого пакета шляхом укладення договорів про медичне обслуговування населення із закладами охорони здоров’я незалежно від форми власності та приватними підприємцями, які здійснюють медичну практику.
Перелік конкретних видів медичних послуг і лікарських засобів, оплата яких гарантується повністю або частково за рахунок держави, визначатиметься в деталізованому описі, що затверджуватиметься Урядом не пізніше 15 вересня на кожен наступний календарний рік. Причому такий опис може регулювати і перелік тих медичних послуг, які не входять до гарантованого пакета, тобто їх вартість пацієнти мають оплачувати повністю (наприклад, лікування на вторинному чи третинному рівнях без направлення лікаря).
Державний гарантований пакет описується в законопроекті лише в загальних рисах, конкретний обсяг медичних послуг, які оплачуватимуться за рахунок бюджетних коштів повністю чи частково, щороку регулюватиметься Урядом та МОЗ України на рівні підзаконних нормативно-правових актів. При цьому таке коригування може відбуватися як у бік збільшення, так і в бік зменшення фінансування за рахунок державного страхування. Крім того, законопроектом не встановлено жодних мінімальних державних гарантій оплати медичної допомоги на вторинному та третинному рівнях за рахунок бюджетних коштів. Також не визначено чіткого критерію розмежування співоплати між державою і пацієнтом: чи це буде оплата за конкретні медичні послуги, чи певний відсоток вартості кожної з них? Законопроект зобов’язує громадян оплачувати частину медичних послуг, аби стимулювати їх відповідально ставитися до свого здоров’я. Водночас він не визначає взаємних прав і обов’язків закладу охорони здоров’я (постачальника медичної послуги) та пацієнта (застрахованої особи), а також конкретного механізму взаємодії між ними. Насамперед це стосується порядку внесення чи стягнення коштів за тарифом співоплати, а також наявності підстав для можливої відмови від надання медичних послуг. Наприклад, пацієнт має вносити власні кошти як передоплату чи по факту лікування? І як бути, коли він не має коштів для оплати своєї частки вартості отриманої медичної послуги? Відтак, зважаючи на надзвичайно велику частку населення, що перебуває за межею бідності, питання про покращення доступності медичної допомоги залишається відкритим.
Ще один надзвичайно важливий аспект. Встановлення державного гарантованого пакета медичних послуг та співоплати громадянами за медичну допомогу на вторинному і третинному рівнях суперечить ст. 22 і ст. 49 Конституції України (з урахуванням офіційного тлумачення КСУ). Адже відповідно до ст. 49 Конституції України охорона здоров’я забезпечується державним фінансуванням відповідних соціально-економічних, медико-санітарних і оздоровчо-профілактичних програм, а в державних і комунальних лікувальних закладах медична допомога надається безоплатно; мережа таких установ не може бути скорочена.
Попри це МОЗ планує запровадити новий порядок фінансування первинної ланки вже з 1 липня 2017 року. Тож окрему увагу слід приділити обрахунку вартості послуг первинної медичної допомоги, який міститься у фінансово-економічному обґрунтуванні до проекту Закону №6327. Зокрема у ньому вказується, що за мінімального фінансування первинної ланки суб’єкт надання первинної медичної допомоги, котрий обслуговуватиме 2 тис. пацієнтів, щомісяця в середньому отримуватиме дохід у 35 тис. грн, а максимальна сума, яку він має віддати за діагностичні тести, витратні матеріали й амортизацію оснащення, становитиме 9,081 тис. грн на місяць. Таким чином, на виплату зарплати та інші поточні видатки в нього залишиться в середньому 25,919 тис. грн а місяць.
Складається враження, що в таких розрахунках прихована велика маніпулятивна складова, покликана створити ілюзію збільшення фінансування первинної медичної допомоги (а відповідно, й збільшення заробітної плати сімейного лікаря) за рахунок зменшення витрат. Про це свідчить і термінологія МОЗ «медична практика, що обслуговує 2000 пацієнтів (лікар, медсестра)», котра не враховує господарської складової такої діяльності. Таким чином, суспільству нав’язують стереотип про те, що зарплата сімейного лікаря сягатиме 35 тис. грн на місяць. Неправильне інформування населення призведе до безпідставно завищених вимог до сімейного лікаря з боку пацієнтів.
Складається враження, що такий розрахунок розроблений лише під приватного сімейного лікаря (фізичну особу-підприємця) і зовсім не стосується існуючих закладів охорони здоров’я, а саме поліклінік, центрів ПМСД, амбулаторій. Повністю випали з такої моделі фінансування ФАПи. Оплата надання медичних послуг ПМД такими закладами за капітаційною формулою (у розрахунку 210 грн на прикріпленого мешканця), де враховується лише сімейний лікар і одна медична сестра, призведе до суттєвого зменшення обсягів фінансування порівняно із теперішніми бюджетними асигнуваннями згідно з медичною субвенцією. А це своєю чергою може зумовити погіршення надання ПМД та необхідність скорочення чисельності й штату працівників. Адже сьогодні заклади ПМД максимально завантажені прийомом і обслуговуванням пацієнтів, у них відсутній ліжковий фонд, за рахунок скорочення якого можна знайти додаткові ресурси.
Зокрема у згадані вже розрахунки закладені щомісячні витрати на матеріально-технічне оснащення (2,712 тис. грн), комп’ютерну техніку (113 грн), витратні матеріали для регулярних візитів до лікаря (від 739 до 3,696 тис. грн — залежно від кількості населення), лабораторні тести (у середньому 3,2 тис. грн). Проте відсутнє будь-яке пояснення чи обґрунтування таких показників — на підставі чого вони виведені? Наприклад, які конкретні витрати на «комп’ютерне забезпечення» мають покривати вказані 133 грн? Викликає сумнів і обґрунтованість достатності коштів (3,279 тис. грн) на лабораторні тести, оскільки вони мають покривати гематологічні дослідження (загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою, ШОЕ), біохімічні та імунологічні дослідження сироватки крові, аналіз сечі, дослідження калу. Адже суб’єкт надання ПМД, який не має власної лабораторії, змушений буде на комерційних засадах замовляти ці послуги в інших закладах. Якщо ж в установі є власна акредитована лабораторія, у запропонованому розрахунку взагалі не враховані витрати на функціонування такого підрозділу та зарплату відповідного штату медичного персоналу. Також не враховані видатки на утримання й обслуговування приміщення (чи його оренду), комунальні послуги, енергоносії, утримання лабораторії, транспортних засобів, адміністративно-господарське обслуговування (у тому числі й штату відповідних працівників), нарахування на заробітну плату (22% ЄСВ), пільги та гарантії у сфері трудових відносин (відпускні, підвищення кваліфікації тощо).
До того ж орієнтування на економічну вигоду від обслуговування максимальної кількості пацієнтів (2 тис. осіб) не завжди виправдане. По-перше, має місце штучне (заради економії бюджетних коштів) збільшення навантаження на лікаря загальної практики (нині це 1,5 тис. пацієнтів у місті та 1,2 тис. у сільській місцевості). По-друге, лише незначна частина сімейних лікарів зможе підписати декларації з такою кількістю осіб. Натомість у разі обслуговування менше 1 тис. пацієнтів економічна вигода, наведена у розрахунках, втрачає актуальність. При цьому потрібно врахувати, що запровадження порядку надання медичної допомоги на вторинному та третинному рівнях лише за направленням лікаря ПМД призведе до суттєвого збільшення кількості звернень до останніх. До того ж виникає питання, чи зможуть лише один лікар і одна медсестра забезпечити обслуговування максимальної кількості населення.
Валерія ЛЕХАН, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Організація та управління охороною здоров’я», доктор медичних наук, професорІнфекційні хвороби також мають бути включені в безоплатний пакет або ж в окрему програму, інакше країну охоплять епідемії.
Для інших видів медичної допомоги можна встановлювати співоплату, відсоток якої визначатиметься залежно від пріоритетів (що найбільше впливає на здоров’я людей — те держава покриває більшою мірою) й від обсягу бюджетних коштів. Йдеться передусім про планову допомогу. Держава неодмінно має частково покривати її вартість — це буде своєрідним мотиватором для пацієнтів, інакше вони відкладатимуть планове лікування, доки хвороба не перейде в занедбану стадію й настане екстрений випадок, який вже оплачуватиметься з державного бюджету, тож витрати на покриття гарантій зростатимуть.
Також передусім необхідно чітко визначитися з формою співоплати. Для пацієнта дуже незручно, коли йому, наприклад, пропонують заплатити певний відсоток вартості послуги. Зазвичай у світі співоплата не «прив’язується» до послуг, вартість яких важко порахувати. До того ж що складнішою буде така система, то менше в ній прозорості. Цей процес передбачає моделювання. Тобто потрібно, наприклад, спрогнозувати, скільки буде випадків екстреної допомоги, яка середня вартість такого випадку, що зможе покрити держава. Щоб усе це порахувати, необхідна детальна фінансово-економічна інформація. Бо, наприклад, те, що МОЗ назвало гарантованим пакетом послуг первинної медичної допомоги, насправді є переліком лише завдань і функцій ПМД — жодних розрахунків там немає. І хоча не потрібно платити за кожну послугу окремо, слід мати уявлення про обсяг необхідних коштів для забезпечення державних гарантій. Приблизні обрахунки тут не допоможуть, а ґрунтовні потребують певного часу, і так швидко, як нам обіцяють, їх зробити нереально. Лише зрозумівши, скільки потрібно коштів і скільки може надати держава, можна спрогнозувати, хто, за що і скільки платитиме.
Дехто нарікає на відсутність системи загальнообов’язкового медичного страхування в Україні, яка, мовляв, забезпечила б надходження додаткових коштів, допомогла б розширити гарантований пакет медичних послуг і «пом’якшити» співоплату для пацієнтів. Утім, в умовах фінансово-економічної кризи і високих соціальних податків в Україні неможливо запровадити додатковий страховий внесок — потрібно дочекатися стабілізації економічної ситуації. Можна розвивати хіба що добровільне страхування, однак з тих самих причин і на нього не варто покладати особливих надій.
Насправді проблема в іншому. Запровадженню державних гарантій перешкоджає не затримка із медичним страхуванням, а відсутність чітких правил гри. МОЗ наполягає на терміновому прийнятті Закону «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів», але ніхто не уявляє, що саме вони передбачають, нічого не пораховано.
Не розумію, як можна приймати закон, коли в ньому не прописано чітких правил? Так, конкретний перелік державних гарантій може бути окреслено в підзаконному акті, до того ж його щороку мають переглядати і затверджувати — разом із законом про державний бюджет. Але коли закон виглядає як декларація, коли він не наповнений конкретним змістом, у ньому не вказано, як формується гарантований пакет, як він покривається тощо — навіщо його взагалі приймати?
Крім того, виникає багато юридичних питань щодо можливості запровадження такої новації. Вимоги Конституції України, яка гарантує всім громадянам безоплатну медичну допомогу, порушувати не можна. Не вдасться обійти й рішення Конституційного суду України, яке чітко вказує на неприпустимість запровадження будь-якої оплати за медичну допомогу в державних і комунальних закладах охорони здоров’я. Хтось розраховує, що виходом із ситуації стане автономізація медичних установ? Але ж вона змінює лише господарський статус комунальних та державних закладів, а не їх власність. Якщо ми назвемо їх підприємствами, це не звільнить їх від виконання рішень Конституційного суду України.
Ці протиріччя потрібно вирішувати (але ж не прийняттям закону, що суперечить Конституції України!). Запроваджувати гарантований пакет украй необхідно, оскільки сьогодні пацієнти взагалі не уявляють, на що вони мають право, а на що ні, тож по суті виявляються безправними. Хоча вони справно платять податки і відповідно розраховують отримати медичну допомогу. Наявність гарантій на охорону здоров’я — це непорушне право кожної людини. А коли їх немає, рядки Конституції перетворюються на популістичне гасло.
Повертаючись до «правил гри», необхідно зауважити, що, обіцяючи гарантований мінімум, МОЗ не пояснює, чи буде збережено цільові медичні програми і які саме. Наприклад, про яку співоплату з боку громадян можна говорити, коли йдеться про дороговартісне лікування раку? У галузі онкології завжди діяли державні програми. Інше питання, наскільки вони фінансувалися? Але бодай частина хворих таки отримувала певне лікування за рахунок держави. Що буде нині? Чи й далі українські онкохворі помиратимуть від тих видів раку, які у світі зараз успішно лікують? Тож занепокоєння людей з приводу того, що їм гарантують мінімум, який не врятує життя, не безпідставні. Коли немає конкретики — нікому нічого не зрозуміло, тож усі очікують найгіршого, наприклад, тотальної комерціалізації вітчизняної медицини. Порожні обіцянки на зразок «усе буде добре» нікого не тішать.
Наприклад, лікарів цікавить, чи зміниться (і як саме) принцип оплати праці після того, як медична послуга нарешті отримає свою «ціну». На який відсоток з тієї співоплати, котру вносить у касу лікарні пацієнт, розраховуватиме лікар, що йому цю послугу надав? Чи вдасться з прийняттям згаданого закону припинити тіньові виплати в охороні здоров’я? З одного боку, можна сподіватися: тіньові «гонорари» буде складніше отримати, адже «тінь» породжується саме невизначеністю того, на що має право пацієнт, а за що він повинен заплатити. З іншого боку, такі виплати не зникнуть доти, доки медичним працівникам не запропонують гідну заробітну плату. Йдеться не про тотальне підвищення, а саме про справедливу прогресивну систему оплати праці, яка залежатиме від інтенсивності роботи та якості надання медичної допомоги.
Я цілком поділяю думку про те, що тарифи на медичні послуги мають бути орієнтовані на рівень, який забезпечують кращі медичні заклади країни, котрі ефективно працюють (незалежно від того, приватні це клініки чи державні лікарні). Якщо заклад хоче втриматися на плаву й отримати кошти від держави, він має надавати саме такий рівень медичних послуг. Так само кожен лікар повинен вирішити для себе — працювати далі за жалюгідну зарплату та за старими схемами чи обрати клініку, де можна отримуватиме більше, але не за відсиджування робочих годин, а за напружену роботу. І звинувачувати їх у цьому важко, адже таку ментальність виховали умови, у яких вони працювали десятиліттями. Нині доведено: 85-95% усіх дефектів і помилок пов’язані з недоліками та збоями в системі, у рамках якої опиняються люди. Тому замість звинувачувати лікарів в усіх гріхах, потрібно змінювати системні взаємовідносини, і більшість медичних працівників до них підлаштуються. Дехто стверджує, що закон про так звану автономізацію медичних закладів надасть їх керівникам можливість самостійно визначати, якому лікарю заплатити 1,5 тис. грн, а якому 30 тис. На підставі чого вони зможуть ухвалювати такі рішення? Їм хтось надав для цього відповідні нормативи? Ні! Тож відсутність системи і розробки її компонентів призведе хіба що до самоуправства, якого в галузі й без того вистачає.
На жаль, законопроект №6327, запропонований МОЗ України, також не передбачає системного підходу до вирішення проблеми, яку він начебто покликаний розв’язати. Натомість інший законопроект — про організацію медичного обслуговування населення в Україні, який пропонується на розгляд Верховної Ради, охоплює різні компоненти системи (а не тільки вирвану з контексту частину стосовно фінансування гарантій). Якщо його доповнити, доопрацювати, можна досягти комплексного вирішення проблем.
Системний підхід передбачає зокрема й прогнозування ризиків, які можуть виникнути на тому чи іншому етапі нововведення, а також заходів щодо запобігання можливим негативним наслідкам чи «пом’якшення» їх. Зокрема, якщо Національна служба охорони здоров’я платитиме тільки за надані послуги високого рівня, то за які кошти виживатимуть малопотужні лікарні, котрі навряд чи зможуть йому відповідати? Вочевидь, перспектив у ЦРЛ, перепрофільованих у заклади планового лікування, не буде — із часом там залишаться хіба що денні стаціонари з пансіонатами при них й мінімум ліжок на екстрені випадки (до транспортування хворого у заклад відповідного рівня). Однак такий перехід не має бути раптовим і болісним, усе це потрібно робити поступово, спланувавши всі етапи, чітко визначивши альтернативи і завчасно поінформувавши про це населення та медичних працівників. Люди повинні знати, що на них чекає в майбутньому, влада має запобігти кризовим явищам, а не ховатися від громадян за красивими обіцянками і туманними поясненнями перспектив. До того ж потрібно надати час і можливість трансформувати такі заклади в інші структури, наприклад, в амбулаторно-поліклінічні чи стаціонарзамісні підрозділи.
На жаль, невизначеною залишається і доля медичних субвенцій, які нині отримують на місцях. Якщо оплату за послуги лікарень здійснюватиме Національна служба, чи означає це, що й медичні субвенції вона перебере на себе? Але ж система охорони здоров’я не обмежується цим видом допомоги, у ній існує ще й профілактичний сектор, санітарно-епідеміологічна служба, медична освіта. За рахунок яких коштів здійснюватиметься така діяльність? Такого плану не розроблено.
Також у запропонованому МОЗ законопроекті не прописано взаємостосунків відомства з органами місцевого самоврядування в цих аспектах діяльності. І невже при цьому хтось сподівається, що місцева влада вкладатиме кошти в охорону здоров’я, де не визначені ані їх функції, ані сфери впливу? У Законі «Про місцеве самоврядування в Україні» вказано, що саме ці органи (а не Національна служба) відповідають за здоров’я населення, тож у них мають бути належні повноваження. А коли останні переходять до фінансової організації (навіть не до МОЗ!), яка покликана лише оплачувати послуги, виходить, що за здоров’я населення ніхто конкретно не відповідатиме? Така модель є незбалансованою і нездатною вирішити проблеми, котрі нині постали перед медичною галуззю і суспільством.
