Реформи від МОЗ України подаються суспільству у вигляді зовні привабливих ідей. Однак вони непродумані, внутрішньо неврегульовані, не узгоджуються з вітчизняними реаліями та законодавством України. Яких плодів чекати і хто їх пожинатиме?
Реформи «із хвоста поїзда»?
В усіх нинішніх заявах керівництва МОЗ домінує один меседж — ми будуємо нову систему охорони здоров’я. За логікою будь-якого будівництва воно має розпочинатися з фундаменту, продовжитися спорудженням стін і завершитися дахом. Натомість нинішні «проектанти» системи охорони здоров’я роблять усе навпаки.
Якби українці були новачками у цій справі, вони могли б не помітити такого «перекосу». Однак розбудова системи первинної допомоги в Україні розпочалася ще в 1988 році — саме тоді стартував перший експеримент із впровадження сімейної медицини у Львівській області. Подальший 20-річний досвід спроб і помилок дав змогу зрозуміти: неможливо «вживити» ідеологію сімейної медицини в діяльність амбулаторно-поліклінічної допомоги, не змінивши її структури. Відтак було прийнято відповідні закони і розпочався новий етап змін: створення центрів ПМСД, спочатку в пілотних регіонах, а потім і по всій країні.
Костянтин НАДУТИЙ, член правління ВГО «Українська асоціація сімейної медицини» та Всеукраїнського лікарського товариства З того, що реформатори пояснюють нам публічно (а ця інформаціє є вкрай обмеженою, епізодичною і не вибудовує чіткої картини реформування), зрозуміло — Національна служба здоров’я взаємодіятиме не з установами первинної допомоги, а безпосередньо з лікарями. А для того, щоб взаємодія останніх з пацієнтами була юридично повноцінною, вони мають бути самостійним суб’єктом господарювання. На сьогодні в такій системі координат працює менше 1% лікарів України. Тоді на кого орієнтуються реформатори у своїх планах? Сподіваються стимулювати підприємницьку діяльність серед медиків? Свого часу в Литві активно опікувалися такою стимуляцією й отримали аж 5-7% приватно практикуючих лікарів — ФОПів, решта ж об’єдналися в групові практики. До речі, це вибір усієї сучасної Європи, де лави «самостійників» серед сімейних лікарів швидко рідіють — вони зрозуміли, що набагато вигідніше об’єднуватися. Чому Україні нав’язують «вчорашній день» світового досвіду, стверджуючи при цьому, що будують сучасну європейську медицину? Україна вже мала земських лікарів — навіщо нам відкривати Америку? Ми йдемо «вперед, у минуле»? Чи розвиватимемо кращі із досягнень? До речі, в Україні на сьогодні чимало успішних центрів ПМСД, де і кадрова ситуація стабілізована, й економічні стимули працюють, й населення задоволене. Хтось із МОЗ цікавився їх роботою? Мабуть, що ні, коли стверджують, що в Україні нічого хорошого не існує, окрім їх ідей.
До того ж контекст вітчизняної системи охорони здоров’я відрізняється від контексту інших країн, які прагнули збудувати ефективну національну модель первинної меддопомоги, передусім надзвичайно несприятливою кадровою ситуацією: дефіцит лікарів становить 30%, близько 50% працюючих досягли перед- і пенсійного віку. За такої ситуації розраховувати на сімейного лікаря-ФОПа як провідного суб’єкта забезпечення населення послугами ПМД й очікувати абсолютного ефекту від нової моделі фінансування первинної ланки — це романтичне невігластво.
Хто не з нами, той проти нас?
Взагалі нинішнє керівництво МОЗ живе й працює у власному, причому віртуальному, світі, не вважаючи за потрібне радитися з фахівцями. В Україні «бурлить» реформа первинки, натомість Українська асоціація сімейної медицини повністю відсторонена від консультацій з цього приводу. Навіть за найгірших часів жодне рішення чи нормативний акт МОЗ не приймалося без обговорення із громадськістю та експертним середовищем. Інша справа — наскільки враховувалися наші пропозиції, однак консультації відбувалися, і на деякі речі таки можна було вплинути. Нині ось така «демократія», коли й чути нікого не хочуть, — рішення приймаються кулуарно, в оточенні так званих консультантів та експертів, які жодного відношення до практичної охорони здоров’я чи управління нею не мають, а коли й мають, то дуже опосередковане. Тож які няньки, таке й дитя (рішення).
МОЗ повністю відгородилося від лікарів, аби ті не вносили дисонансу в солодкі обіцянки й фантазії реформаторів. Чого варті заяви Міністерства про те, що лікар, якого обере пацієнт і «збагатить» на 210 грн у рік, тепер буде доступний 24 години на добу й обслуговуватиме хворого в будь-якому форматі: чекатиме на прийомі, мчатиме через усе місто, а може, й район (адже прив’язки до місця обслуговування тепер начебто не існуватиме), і навіть по телефону (щоб швидку даремне не викликали чи коли пацієнт на курорті або ж у відрядженні, а його 210 грн «застрягли» за місцем вибору лікаря). Це в якому трудовому кодексі прописані такі «раби на галерах», котрі не матимуть вихідних і працюватимуть цілодобово?
Такого немає ніде у світі! Принаймні, мотивація консультування пацієнта в будь-який час закладається як додаток до державних гарантій. Наприклад, створюються центри невідкладної допомоги, куди хворі дійсно можуть звертатися цілодобово, але не обов’язково до свого лікаря — хто чергує, той і консультує. Натомість зі слів очільників МОЗ можна зрозуміти, що наші сімейні лікарі будуть «об’єктом користування» на всі випадки життя. А раптом що не так з пацієнтом — вони ж і винні! У тому, що не обслуговують цілодобово, у тому, що виділені кошти «десь поділися». Бо хворого переконують: 210 грн — майже особистий вклад, який до копійки буде витрачено на його потреби. При цьому ніхто не розповідає, із яких коштів лікар-ФОП має оплатити послуги колеги в разі підміни його на час відпустки, підвищення кваліфікації, хвороби. Чи їх вистачить для фінансування корпоратизованої невідкладної допомоги за межами робочого часу лікаря? Невідомо, з яких коштів фінансуватиметься забезпечення лікаря необхідним обладнанням — на більшості робочих місць його бракує. А, головне, щоб так звана конкурентна модель первинної медичної допомоги дійсно запрацювала (згідно з обіцянками МОЗ її ми маємо отримати вже в нинішньому році!), кількість лікарів первинки повинна збільшитися в 1,5-2 рази.
Їхати чи шашечки?
Нам постійно твердять: коли на кожного пацієнта буде виділено 210 грн на рік, фінансування первинки поліпшиться. Та при цьому воно лише відповідатиме рівню 2010 року, що до початку пілотного експерименту становив 5, максимум 10% загальних витрат на охорону здоров’я. Натомість на її фінансування має бути виділено 25-30% коштів, і поступово цю частку можна було б збільшити до 50%, аби розширити інфраструктуру первинної допомоги, бо це не лише сімейний лікар і медсестра, а й первинна стоматологія, допомога психолога й обсяги доказової профілактики. Але зводити побудову ефективної первинної ланки винятково до впровадження економічних стимулів, як це робить МОЗ, несистемно і тому безперспективно. На сьогодні наші сімейні лікарі не тільки не мотивовані взяти на себе 80% надання медичної допомоги, а часто елементарно не можуть це зробити — для цього їм поступово потрібно освоїти всі необхідні компетенції та мати відповідне оснащення.
Обіцяти населенню, що кожен лікар, який сьогодні працює в амбулаторії, уже завтра стане на всі руки майстром завдяки «чарівній» мантрі «бери 210 грн на пацієнта і ні в чому собі не відмовляй», це — профанація. За надання безпідставних очікувань комусь доведеться відповідати. Утім, з огляду на те, що зараз відбувається, пропагандисти попрацюють і переведуть стрілки на самих лікарів, хабарників і ретроградів чи на організаторів-консерваторів, особистих ворогів реформаторів і реформи.
Подібна ситуація і зі створенням реєстрів пацієнтів, яке за задумом МОЗ має розпочинатися з первинки. Більшість пацієнтів можуть не захотіти надавати персональні дані, доки не переконаються в надійному їх захисті (а всім відомо про рівень довіри громадян до державних інституцій). Та й примусити їх до цього ніхто не зможе — це буде порушенням конституційних прав наших громадян. Створити ж надійно захищену систему за той короткий термін, який обіцяє МОЗ, нереально (хоча б тому, що це надзвичайно дорого). Світовий досвід не має жодного прикладу таких рекордних темпів впровадження подібних глобальних інформаційних систем. Тож у разі провалу МОЗівських планів винними знову виявляться наші лікарі. Та й у разі витоку інформації про пацієнта до кримінальної відповідальності буде притягнено тих самих лікарів. Отже, поки держава не гарантує захисту пацієнтів і медперсоналу в цих питаннях (я не повірю в геніїв, які могли б це зробити в Україні швидше, ніж у провідних країнах світу, й за ті кошти, котрі може виділити наш бюджет чи донори), годі годувати суспільство черговими фантазіями. Хоча всі розуміють, що за подібними «казками» неодмінно стоять певні інтереси, після задоволення яких — хоч потоп.
Вибір без вибору?
Ідея прикріплення пацієнта до сімейного лікаря через обов’язкове формальне (юридичне) оформлення вибору супроводжується значними репутаційними ризиками. Під час реформ у пілотних регіонах (2012-2014 роки) уже намагалися втілити цю ідею. Що побачили натомість? Люди не поспішали обирати лікаря (лише 10-12% пацієнтів активно долучалися до цього процесу), не розуміли, для чого підписувати якісь папери, і домогтися цього в найкоротші терміни неможливо. Заяви на зразок «Хто не підпише контракт — платитиме за візит до лікаря» — це примус, який не дасть бажаного ефекту. До того ж це цинічне порушення Конституції України: відсутність контракту з лікарем не може бути підставою для відмови в наданні медичної допомоги, і будь-який суд швидко поставить на місце ідеологів подібних «реформ». Чи нас вважають туземцями, яких можна гнати куди завгодно, ігноруючи вимоги Конституції? Окрім того, керівництво МОЗ заявляє, що вибір лікаря пацієнтом — це і є критерій якості його роботи, мовляв, хороший лікар буде затребуваний, поганий залишиться «на бобах». Де ще у світі суб’єктивну оцінку пацієнта визнають єдиним індикатором професіоналізму медичного працівника?! Чи держава хоче перекласти цю функцію на плечі хворих? Усім зрозуміло, що пацієнт не спроможний визначити рівень підготовки лікаря, зате легко може «купитися» на його ввічливість чи потурання забаганкам хворого, наприклад, вживати антибіотики з будь-якого приводу чи лікуватися розрекламованим фуфломіцином. Натомість лікарі, які суворо дотримуватимуться клінічних протоколів, «сподобаються» далеко не всім. То що їм робити — догоджати пацієнтам, аби ті їх «полюбили», чи «викручуватися» перед контролюючими органами, які вимагатимуть дотримання протоколів? Вочевидь, доведеться закривати дві амбразури одночасно, і при цьому виникатиме безліч конфліктів. Чи хтось сподівається на зміни ментальності пацієнтів упродовж півроку? Черговий міф! Однак МОЗ жодним чином не оцінює цих ризиків. Не кажу вже про практичну відсутність задекларованого вибору для пацієнта, коли, наприклад, у громаді працює лише один лікар або ж фахівець, якого обирає хворий, уже уклав необхідну кількість контрактів. А із чим залишиться молодий спеціаліст, як усіх пацієнтів уже змусять визначитися з вибором? Чекати, доки хтось відмовиться від попереднього контракту й перейде до нього? Скільки років мине, доки він назбирає в такий спосіб необхідну кількість пацієнтів? Можливо, з роками життя якось врегулює наслідки такого невігластва, але найближчим часом заповзята реалізація подібних настанов МОЗ може призупинити й без того слабкий притік кадрів у первинну ланку. На зміну кадровій кризі прийде кадрова катастрофа.
Дволикий Янус заяв
А де нинішні реформатори загубили медсестер? Чи їх на первинці вже не існує? Чому МОЗ не пояснює, із яких коштів оплачуватимуть їх роботу, у якому режимі вони працюватимуть, які функції виконуватимуть? Чи все це не так привабливо звучить, як меседжі про «вільних» і водночас «прикріплених» (читайте, як кому подобається) лікарів або ж про профілактику, котру знову ж таки візьме на себе первинка, аби знизити рівень захворюваності. Перепрошую, але профілактика, про яку говорить МОЗ, залежить не тільки від первинної ланки (а в ній — від лікаря навіть менше, ніж від медсестри). Передусім це функція громадського здоров’я. Здоровому способу життя мають навчати дитсадок, школа, центри здоров’я, таке виховання спрямоване в цілому на популяцію, бо лікар не зможе кожному окремому пацієнту читати лекції на тему здоров’я. Також держава має подбати про те, щоб прибрати рекламу алкоголю, тютюну, ліків, розповісти правду про деякі види харчових продуктів. А праця лікаря в усьому світі вважається занадто дорогою, і нею правильно розпоряджаються. Він повинен займатися скринінгом, виявляти й коригувати фактори ризику. До речі, наша Асоціація провела конференцію на цю тему, де були присутні майже тисяча лікарів, медсестер, менеджерів й викладачів, у тому числі й зарубіжні гості. З МОЗ прийшов єдиний представник — стажер. Рекомендації, надані Міністерству учасниками заходу, також упали як камінь у глибоку криницю. Зрештою, у світі довели, що не всі види скринінгу є ефективними, а деякі з них доцільніше замінити кваліфікованим оглядом лікаря чи навіть медсестри. Але тут своє слово мають сказати доказовий менеджмент, наука, професійне середовище. Звичайно, це набагато складніше, ніж робити красиві заяви.
Нині інформаційний простір МОЗ і навколо нього заполонили ура-меседжі (слід визнати, що піар — досить кваліфікований, орієнтований на людей, які не ставлять «глибоких» запитань, щоб спрямувати «колективне несвідоме» у напрямку «одобрямсу»). Насправді ж хороший керівник — той, кого якомога менше чути і видно, а його хороші справи завжди помітні. Хоча іноді здається: краще б уже тільки говорили й піарились, ніж робили те, що призведе до непоправних наслідків. Адже, наприклад, навряд чи можна виступати проти того, щоб в Україні поменшало хворих.
Але якщо хтось вирішив знижувати захворюваність населення методом підвищення його смертності, то для цього й потрібно довести до краху систему охорони здоров’я, нівелювати права громадянина на індивідуальне здоров’я. Громада вибирає лікаря (у сільській місцевості внаслідок адмінреформи індивідуальний вибір пацієнта унеможливлено), вона ж вирішує, як розподілити кошти між первинною й вторинною допомогою (почасти це перетворюється на волюнтаризм очільників громад). А де в цій системі координат пацієнт?
Щеплення з побічними реакціями
Не всі гарні ідеї, які реалізовані на сьогодні у світі і які пропонує до впровадження МОЗ, так легко «прищепити» до вітчизняних реалій. Іноді через фінансові труднощі, оскільки в інших країнах на подібні проекти виділяли колосальні кошти, на які не спроможна наша держава, подекуди — через те, що системні зміни не можна провести в необґрунтовано короткі терміни, як обіцяє МОЗ (а епізодичні не мають сенсу). Зрештою, є певні традиції розвитку вітчизняної системи охорони здоров’я, які варто поєднувати зі світовим досвідом, а не ламати через коліно. Справа не в «поганих» ідеях МОЗ, а в недолугій організації їх впровадження. Або ж нам просто навішують локшину на вуха, вказуючи на вихід там, де його немає. Наприклад, запевняючи, що сімейний лікар зможе надавати консультації по телефону. Мовляв, за кордоном функціонують медичні кол-центри, і все працює добре. Але ж там розроблено чіткі алгоритми опитування пацієнтів, вони офіційно затверджені, і тому, якщо працівник кол-центру діяв згідно з інструкцією, він не несе кримінальної відповідальності, навіть коли його поради не врятували хворого. Наші лікарі такими інструкціями не захищені — їх просто не існує. Так само сімейний лікар не має можливості здійснювати фіскальний запис усіх розмов із пацієнтами по телефону, які він має зберігати довічно, щоб потім у суді довести правильність опитування та консультування. Це нереально забезпечити передусім через відсутність коштів.
Так само грою слів, яка вводить в оману суспільство, є медичне страхування на первинці. Адже те, що пропонує МОЗ, — це не страхування взагалі, а просто інший метод розподілу бюджетного фінансування. Наступний момент: МОЗ декларує створення Національної служби здоров’я, яка виконуватиме функції розподілу коштів на первинку. Але це неможливо без внесення змін до бюджетного кодексу! Звідки отримає гроші агенція, якщо додаткових страхових внесків не запроваджено, а держава спрямовує кошти на місця через медичну субвенцію? Схоже, МОЗ не бачить на крок уперед, якщо створює агенцію для розподілу коштів, котрі вже пішли у громади? Чи знову лукавить, коли стверджує, що під його реформи не потрібно змінювати жодних законів. Тож їх просто порушуватимуть? Я не вірю в те, що на рівні центрального органу виконавчої влади, яким є МОЗ, щось відбувається випадково, навіть коли це супроводжується потоком нісенітниць, неузгодженістю заяв, маніпуляцією термінами, плутаниною пояснень своїх дій. Доки народ намагається розібратися, як МОЗ виростить на вербі груші (одні доводять, що це неможливо, інші твердять «вірую»), за імітацією реформ відбувається руйнація галузі. У будь-якому разі ми заплатимо за авантюрний експеримент мільйонами життів наших громадян — це занадто дорога ціна. Тим, хто сьогодні аплодує «молодій команді» реформаторів, варто подумати бодай про своїх близьких. Чи всі вони мають достатньо грошей, аби заплатити за приватну медицину? Чи всі вони живуть поблизу хорошого медичного центру? Чи в усіх достатньо здоров’я, щоб пережити ці часи?
Я не закликаю чинити спротив реформуванню галузі. Але біда в тому, що правильні по своїй суті ідеї (мотивація лікарів, надання автономії медичним закладам, розвиток первинки, створення госпітальних округів тощо) використовуються як троянський кінь на етапі реалізації. Тож сумлінним виконавцям також варто замислитися: коли накази згори йдуть у розріз із законом і Конституцією — крайніми виявитеся саме ви.
Усі незаконні рішення можна оскаржити, якщо на те з’явиться політична воля. А вона таки з’явиться — усьому свій час.
