Міома матки — дуже поширене захворювання, до того ж, досить підступне, адже клінічні прояви його у більшості жінок майже відсутні. Натомість міома може спричиняти важкі менструальні кровотечі, венозний тромбоз і виражений біль у зоні таза і спини. Ці симптоми іноді змушують жінок звертатися до різних фахівців і втрачати дорогоцінний час, за який пухлина продовжує рости, погіршуючи якість життя жінки і стан її здоров’я.
Фіброміома погано піддається консервативному лікуванню, отже виникає необхідність в оперативному хірургічному втручанні — у більшості випадків, але не завжди.
Сьогодні ми поговоримо про сучасний і відносно новий метод лікування фіброміоми, який дозволяє жінкам уникнути хірургічного втручання: емболізацію маткових артерій (далі — ЕМА) — процедуру, яку виконують ендоваскулярні хірурги.
Більш докладно про неї нам розповів Вадим КОНДРАТЮК, кандидат медичних наук, старший науковий співробітник відділу ендоваскулярної хірургії Національного інституту хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова, де успішно використовують цей метод.
ВЗ Розкажіть, будь ласка, у чому полягає суть методики і які її переваги?
— Втручання, виконані ендоваскулярними хірургами, менш дорогі та менш травматичні для пацієнта, оскільки не потребують розрізів шкіри, не супроводжуються значним болем та крововтратами, завдяки чому не потребують тривалого перебування у лікарні. Ця методика також не передбачає порушення цілісності шкіри, крім проколу, який роблять у зоні паху — ми проколюємо стегнову артерію. Тобто, якщо хірурги впливають на міому ззовні: потрібно розрізати шкіру, проникнути в черевну порожнину тощо, то наша методика передбачає проведення катетера та інших пристроїв (тоненьких трубочок) через просвіт судин, у даному випадку через просвіт артерії — саме тому її і називають ендоваскулярною. Ми проколюємо стегнову артерію, заводимо туди катетер під рентген-контролем (в одній із наших рентген-операційних, яких у нас три) і вводимо його в маткову артерію. У нормі (при нормальних матках, поза вагітності) вони дуже вузенькі, але коли є міома розміром більше п’яти тижнів умовної вагітності, то, як правило, артерії значно розширені і їх розмір, відповідно, дозволяє завести туди катетер.
Отже, ми потрапляємо в розширені артерії катетером (зауважимо, що все робиться через один прокол) і коли кінчик катетера чітко зафіксований в матковій артерії, починаємо вводити туди емболізуючі частинки — емболи, які летять за струмом крові в розширені судини, «забираючи» всю кров. Як правило, при цьому діагнозі 95% крові, яка надходить у матку, — потрапляє в міому (на відміну від ситуації, коли є вагітність — тоді частина крові йде в плаценту. Саме тому при вагітності ЕМА не можлива).
Міома — це пухлина, яка живиться кров’ю (як болотяна рослина — водою), отже, перекриваючи кровотік, ми позбавляємо її «їжі» і вона починає всихати. В ній утворюються вогнищеві зони некрозу, завдяки яким вона зменшується в розмірі, стає щільнішою і жорсткішою. Іншими словами, перетворюється на рубець. Великі вузли не зникають після емболізації, але вони зменшуються в об’ємі приблизно в два-три рази. Все залежить від кровопостачання: чим більше таких артерій, тим краща відповідь на емболізацію.
Отже, чого вдається досягти цим методом? По-перше, зменшується розмір вузла і він перестає тиснути на навколишні органи, завдяки чому зникає біль, часті сечовиділення (таке буває, коли вузол розташований попереду), проблеми з кишечником (коли вузол розташований ззаду). По-друге, вузли, які розташовані зсередини, навіть не будучи дуже великими, часто спричиняють досить сильні кровотечі, оскільки розширені судини пошкоджуються, після ж емболізації цих судинок кровити нема чому. Таким чином, кровотечі зменшуються, при тому, що місячні не припиняються, оскільки на яєчники ми не впливаємо (там інші артерії).
Таким чином, страждають тільки вузли (кількість їх не принципова, оскільки артерії у них спільні). Навіть ті, що не візуалізуються на УЗД — все одно вони живляться з цих артерій.
ВЗ Таким чином, цей метод підходить тільки для міом відносно великих розмірів?
— Так, ми говоримо про ті випадки, коли міома більше п’яти-шести тижнів умовної вагітності, а це вузол розміром 3-4 см. Якщо вузлик 1 см і він один, то тоді, по-перше, сумнівною є необхідність якогось впливу на нього, крім медикаментозного, а по-друге, ми просто не зможемо потрапити в ці артерії.
ВЗ Медикаментозне лікування досить тривале і не завжди сприятливе, особливо для жінок, які ще не народжували…
— Справедливе зауваження. Саме тому завжди потрібно чітко визначати показання до будь-якого методу лікування в кожному випадку індивідуально. Медикаментозний вплив — це, як правило, гормональні препарати, найчастіше протизаплідні, тому мова про вагітність не йде. Наскільки мені відомо, гормональне лікування зараз використовується як етап підготовки до операції і спрямоване, передусім, на те, щоб зменшити міому, а після того виконати якесь хірургічне втручання.
ВЗ Як поєднується емболізація і вагітність?
— За сучасними зарубіжними даними, ймовірність завагітніти після емболізації і після хірургічного видалення вузла однакова. Вона не стовідсоткова, але зіставна. Якщо у жінки є вузол і вона планує народжувати дітей — це питання вибору методики: якщо вузол один і знаходиться по передній стінці — його краще видалити хірургічним методом. Якщо ж їх багато, всі їх видалити неможливо, особливо шийкові, адже може виникнути кровотеча, і тоді, під час операції, ніхто вже запитувати не буде — просто видалять матку, щоб зберегти хворій життя. Якщо є така небезпека, краще виконати емболізацію, оскільки це стовідсоткове збереження матки при однаковій ймовірності завагітніти згодом. Отже щодо методики вибору: безумовно, перша — це хірургічне видалення (особливо у разі одиничного вузла і зручного його розташування). Останнє зауваження важливе, адже, наприклад, шийковий вузол видалити вкрай складно. При емболізації ж розташування не відіграє значної ролі, оскільки всі їх живлять одні й ті ж самі артерії, просто вони проходять у різних напрямках. Отже, завжди є вибір між відкритою хірургією та емболізацією. Якщо відкрита хірургія можлива — краще виконати її. Якщо ж така операція небезпечна (висока ймовірність кровотечі з подальшим видаленням матки), то краще віддати перевагу емболізації як методиці, стовідсотково безпечній.
ВЗ Що потім відбувається з цими вузлами після емболізації?
— Після того, як вузол зменшується в розмірах і кровотік у ньому припиняється, він перетворюється на рубець, тобто рости ця тканина вже не здатна і турбувати може не більше за звичайний рубець. До речі, такий самий рубець утворюється і в разі хірургічного видалення вузла — після накладання шва.
ВЗ У яких випадках емболізація протипоказана?
— Перше протипоказання — це, безумовно, субсерозний міоматозний вузол на ніжці, який росте назовні. Тоді емболізація може викликати його повний некроз, а оскільки він опиняється у черевній порожнині, його все одно доведеться видаляти хірургічно. Тим більше, що такі вузли дуже легко видаляються через лапароскопічний доступ.
Субмукозні вузли протипоказанням не є, адже навіть у випадку повного його некрозу він просто «народжується» — це один із варіантів перебігу хвороби після емболізації. Іноді гінекологам доводиться просто трохи допомогти (якщо він великий і пацієнтка ще не народжувала).
Методика не має якихось інших протипоказань і ускладнень. Видалення матки після емболізації — це поодинокі випадки, описані в літературі (у нашій практиці такого, слава Богу, не було).
А якщо говорити про ускладнення, то вони, найчастіше, пов’язані з проколом артерії, у випадку, якщо пацієнтка не дотримується ретельно рекомендацій щодо поведінки у післяопераційному періоді: до наступного ранку після виконання процедури потрібно лежати і не згинати ногу. Інакше може утворитися гематома, оскільки мова йде про артерії, де, на відміну від вен, тиск набагато більший.
Крім того, ймовірне виникнення запальних ускладнень (некроз та бактерії можуть спричинити нагноєння). Тому одним із відносних протипоказань є наявність будь-яких запальних процесів у ділянці матки. Тож, спочатку потрібно їх вилікувати і тільки після цього проводити емболізацію.
До досить серйозних протипоказань потрібно віднести і передракові стани — будь-які облігатні передракові захворювання, які можуть перетворитися на онкологію протягом року (це певні стани ендометрію). У цьому випадку краще не ризикувати і виконати радикальну операцію. Тому завжди однією з обов’язкових вимог є гістологічне дослідження (потрібно ретельно дослідити зішкріб на предмет наявності атипових клітин або чогось, що могло б свідчити про можливе переродження). У цих випадках емболізувати не можна, натомість необхідно якнайшвидше прооперувати пацієнтку.
ВЗ Як давно в Інституті ім. О.О. Шалімова використовують цей метод лікування?
— У нашому Інституті описаний метод лікування фіброміоми матки застосовується з 1997 року: за цей час виконано понад 3000 втручань. Отримані результати лікування відповідають кращим світовим стандартам. Застосовуючи вдосконалену нами методику емболізації, ми не спостерігали жодного випадку інфекційних, ішемічних ускладнень або настання передчасної менопаузи у наших пацієнток.
Отже, наш досвід застосування ЕМА дає нам право рекомендувати його всім, перед ким стоїть проблема вибору методу лікування фіброміоми матки.
Це захворювання молодшає з кожним роком: сьогодні ми виписуємо 25-річну пацієнтку, якій було проведено емболізацію міоми матки розміром більше 12 тижнів умовної вагітності. Такі випадки, на жаль, не рідкість, отже лікарям потрібно брати цей факт до уваги у своїй повсякденній практиці.
ДУМКА ГІНЕКОЛОГІВ
Наталія КОСЕЙ, доктор медичних наук, головний науковий співробітник відділення ендокринної гінекології ІПАГ АМН України — одна з тих, хто стояв біля витоків впровадження методу в тому вигляді, в якому він застосовується нині. І сьогодні наукова робота щодо його удосконалення триває. Аналізується набутий досвід, вносяться доповнення і корективи до переліку показань і протипоказань тощо. Тому, звичайно, точка зору вченого-практика дуже важлива і цікава колегам.
ВЗ Яка роль акушера-гінеколога в процесі підготовки до процедури ЕМА і в післяопераційному періоді?
— В Україні такі операції розпочали саме ендоваскулярні хірурги. Перша ж у світі емболізація маткових артерій для лікування лейоміоми матки була застосована у 1994 році французьким гінекологом Жаком Равіна з метою зменшення крововтрати під час майбутньої планової операції з приводу даного захворювання. Вже згодом помітили, що застосування цього методу найчастіше взагалі виключає необхідність операції!
Отже, у 1995 році в журналі «Ланцет» з’явилася перша публікація про метод ЕМА як про альтернативний хірургічному, самостійний метод лікування лейоміоми матки.
Українські ендоваскулярні хірурги з 1998 року стали впроваджувати цю методику, але тоді ще без тісної співпраці з гінекологами.
Починаючи з 2002 року, наші гінекологи зацікавилися цією методикою, налагодили співпрацю з хірургами відділення ендовакулярної хірургії Інституту хірургії і трансплантології ім. О.О. Шалімова, і з тих пір ми працюємо разом у цьому напрямку.
Така співпраця дуже важлива, адже нерідко ендоваскулярні хірурги стикалися з різними проблемами через те, що жінки були недообстежені. Адже часто, крім лейоміоми, у жінки наявні й інші гінекологічні проблеми: патологія ендометрію, в т. ч. поліпи, гіперплазія або навіть злоякісні процеси, захворювання шийки та придатків матки. Якщо цього не враховувати, то навіть після виконання емболізації деякі симптоми можуть залишатися, а не виявлені своєчасно злоякісні процеси — прогресувати і становити небезпеку для життя хворої. Оскільки фіброміома — доброякісна дисгормональна пухлина геніталій, лікуванням якої займаються саме гінекологи, визначити показання, протипоказання і забезпечити безпеку втручання мають саме вони. Ми дійсно впровадили вже багато своїх пропозицій, які дозволили удосконалити методику. Розробили методику обстеження та підготовки до втручання, що дозволяє зменшити відсоток непередбачених обставин і покращує перебіг післяемболізаційного періоду.
ВЗ Крім гістології, чи є якісь специфічні обов’язкові дослідження перед проведенням процедури ЕМА?
— Передопераційний мінімум — окрім загальноклінічних лабораторних досліджень (загальні аналізи крові і сечі, группа крові та резус-фактор, коагулограмма, біохімічне дослідження крові), ЕКГ та флюорографії, — обов’язково УЗД (або МРТ), бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження біоценозу піхви, кольпоскопія, онкоцитологія, гістологічне дослідження ендометрію, онкомаркери (за необхідністю і рішенням гінеколога).
Особливо важливо ретельно обстежити жінку на предмет інфекції, оскільки після емболізації кровообіг у міомі припиняється, і за ним слідують її ішемія та некроз. У нормі відбувається асептичний некроз, але не за наявності хронічної інфекції. Натомість запальні процеси у малому тазу часто супроводжують міому і, на жаль, жінки часто нехтують ними, вважаючи, що вилікувати їх складно або навіть неможливо. Однак якщо на цьому тлі зробити ЕМА, можуть виникнути ускладнення запального характеру (у світовій практиці описано навіть два смертельні випадки від сепсису після ЕМА). Існує також ризик приєднання вторинної інфекції через затримку тканини вузла, що не «народився».
Гістологічне дослідження ендометрію дуже важливе, адже потрібно виключити злоякісні захворювання ендометрію, оскільки вони небезпечніші за саму міому. Патологію ендометрію потрібно лікувати згідно з протоколами, передбаченими для цих захворювань. Крім того, на передопераційному етапі необхідно виключити саркому матки, адже, на відміну від звичайної операції, після ЕМА гістології ми не отримаємо.
Отже, є досить багато аспектів, які необхідно врахувати та адекватно оцінити і, за найменшої підозри, віддати перевагу іншому методу лікування.
Щодо післяопераційного періоду, то треба сказати, що дуже важливо, аби жінка залишалася під контролем гінеколога, особливо у перший рік після проведення ЕМА.
Це важливо і з точки зору спостереження за динамікою зменшення міоми, оскільки, якщо зменшення не відбувається, це має насторожити лікаря. І щодо інших ускладнень, навіть коли мова йде про такі, на перший погляд, очікувані і позитивні моменти, як «народження» вузла. Іноді великий вузол може застрягти або виходити частково. Тоді гінеколог повинен евакуювати вузол і некротизовані тканини, призначивши після цього протизапальну, антибактеріальну терапію. Іноді потрібна санація порожнини матки.
ВЗ Кому частіше рекомендується ця процедура?
— Я б сказала, що це метод для жінок, які бажають зберегти матку. Крім того, якщо можна не оперуватися, звичайно, краще провести емболізацію, в результаті якої кровотечі зникають практично відразу. Протягом року розмір міоми значно зменшується, припиняються клінічні симптоми, і пухлина втрачає будь-яке клінічне значення.
При виборі методу лікування лейоміоми для жінки, яка планує в подальшому народжувати дитину, пріоритетним методом вважається міомектомія. Така позиція обумовлена тим, що на сьогодні поки немає результатів великих рандомізованих досліджень, які б довели безпечність методу ЕМА щодо впливу на яєчники, фертильну функцію жінки і на плід.
Натомість на сьогодні існують численні приклади успішних фізіологічних пологів після ЕМА і, в принципі, збільшення частоти вад розвитку або будь-яких генетичних аномалій не відзначають. Тож цей метод може застосовуватися для жінок, які планують в подальшому вагітність і пологи, але у випадках, коли здійснення традиційної операції пов’язане з ризиком втратити матку, за умов складної локалізації вузла, великих розмірів пухлини, у випадку множинних вузлів, субмукозних міом (субмукозна міома малих розмірів може бути легко видалена гістероскопічно, але не у випадку, коли міома розміром 6-7 см).
Іноді ЕМА використовується як підготовчий етап перед консервативною міомектомією. У нас вже багато пацієнток, яким міому великих розмірів видалили в два етапи: спочатку — емболізація, внаслідок чого пухлина зменшується, але, на жаль, не настільки, щоби втратити клінічне значення, отже після цього проводиться міомектомія. Завдяки такому підходу багато наших пацієнток стали мамами.
Отже, плюсів у цього методу дуже багато — це мініінвазивна, а, отже, й малотравматична операція. Звичайно, не варто недооцінювати так званий «післяемболізаційний синдром», який може проявлятися болем, лихоманкою, іноді нудотою, недомаганням, слизисто-кров’янистими виділеннями, тощо. Тому в цей період за жінкою необхідно спостерігати ретельніше. У нас вони зазвичай проводять у стаціонарі 4-7 діб, оскільки потрібні і знеболюючі, протизапальні препарати та антибіотики.
Щодо подальших візитів до гінеколога, то вони абсолютно не обтяжливі для жінки, а, навпаки, приносять масу позитивних емоцій. Це й зрозуміло: вона бачить, що матка поступово зменшується, а іноді й повертається до нормальних розмірів, і це не може не вселяти оптимізму.
Тож, якщо оцінювати метод у цілому, то повинна сказати, що ми дуже цінуємо таке плідне співробітництво гінекологів та ендоваскулярних хірургів. Оскільки в результаті в нашому арсеналі з’явився прекрасний метод лікування кровотеч, спричинених лейоміомою (у 97% випадків вони зникають, як зникають і інші симптоми).
На сьогодні нам вдалося чітко визначити показання і протипоказання. І з 2003 року ЕМА включена до Протоколу ведення хворих на міому матки, у створенні якого наше відділення брало активну участь, вивчаючи цю методику і віддаючи належне всім її перевагам. Тож, завдяки нашій спільній роботі і зусиллям доктора медичних наук, професора, члена-кореспондента НАМН України, заступника директора з наукової роботи, завідувачки нашого відділення ендокринної гінекології Інституту педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України Тетяни Феофанівни Татарчук її не просто дозволено, але й рекомендовано для використання в лікуванні лейоміоми матки.
Вікторія ВІНАРСЬКА-СВИРИДЮК, лікар-гінеколог гінекологічного відділення КМЛ №6, кандидат медичних наук
ВЗ Чи існують якісь проблеми діагностики міоми?
— Як правило, без особливих проблем міому первинно виявляє під час огляду гінеколог.
Діагноз підтверджується за допомогою ультразвукового дослідження, яке дозволяє визначити розмір, форму і структуру матки. Іноді може знадобитися трансвагінальне ультразвукове дослідження, комп’ютерна томографія або МРТ (для більш точної інформації про кількість і розташування вузлів). Рідко, але буває, що потрібно використовувати гістероскопію для визначення невеликих субмукозних вузлів, погано помітних за допомогою інших видів досліджень.
Отже, з діагностикою проблем немає. Тут є інший аспект, що перешкоджає своєчасному виявленню хвороби. Всі ми знаємо, що раз на півроку жінка повинна проходити обстеження у гінеколога. Але, на жаль, як правило, наші жінки йдуть до лікаря не з метою профілактичного огляду, а з уже занедбаними фіброміомами з клінічними проявами і симптомами. Ось у цьому велика проблема! Особливо, коли мова йде про збереження репродуктивної функції. Адже своєчасно проведена ЕМА дозволяє уникнути операції, зберегти матку.
Тим більше (і на цьому потрібно акцентувати увагу), що лейоміоми матки «молодшають». Якщо раніше лише в 1% жінок після 25 років було діагностовано міому матки, то зараз цей відсоток значно зріс. Звичайно, потрібно враховувати і той факт, що сучасні жінки налаштовані спочатку будувати кар’єру, а вже потім замислюються про виконання своєї репродуктивної функції. І коли з цим питанням стикаються, то дуже часто ми діагностуємо лейоміому матки. І якщо раніше міому більше 12 тижнів умовної вагітності, особливо симптомну, необхідно було оперувати, то зараз, із появою нових методів лікування, таких як ЕМА, операції можна уникнути.
Попередньо, звичайно, робиться цілий ряд досліджень, у тому числі — роздільне діагностичне вишкрібання, яке повинно виключити (чи підтвердити) наявність онкологічних клітин. Якщо з цього боку протипоказань немає, то можемо рекомендувати емболізацію маткових артерій.
Ми дуже позитивно оцінюємо цей метод, оскільки накопичили вже досить великий досвід ведення пацієнток із цією проблемою, до яких застосовувалася ЕМА.
ВЗ Чому деякі гінекологи налаштовані проти ЕМА?
— Я можу тільки припустити, оскільки сама з таким категоричним несприйняттям методу не стикалася. Але таке можливо або за браком інформації, або при обмеженості можливостей клініки, де немає необхідної для ЕМА апаратури (рентген-операційної, ангіографу тощо) і фахівців — висококваліфікованих едоваскулярних хірургів.
Крім того, потрібно пам’ятати, що ЕМА не є методом, який може бути застосовний у всіх випадках міоми матки. Адже консультують і ведуть пацієнток усе ж таки не ендоваскулярні хірурги, а гінекологи, які мають доступ до всіх методів. Тому гінекологу доводиться, зваживши всі «за» і «проти», приймати рішення про вибір найоптимальнішого методу лікування в кожному конкретному випадку.
ВЗ Чи застосовують емболізацію маткових артерій у пацієнток, зацікавлених у вагітності?
— Що стосується ЕМА і вагітності, то повинна сказати, що відсоток після емболізації і загрози, які виникають спонтанно, приблизно однаковий. Крім того, вагітність і пологи після емболізації маткових артерій і міомектомії перебігають практично однаково. У той же час для багатьох жінок, у яких діагностовано міому і які ще планують народжувати, цей метод — просто знахідка. І це я можу стверджувати на підставі власних спостережень.
Підготувала Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
Дуже цікава й обнадійлива стаття. І скільки коштуватиме ЕМА пацієнтці?